编者按：二尖瓣反流（Mitral Regurgitation，MR）是二尖瓣最常见的心脏瓣膜疾病，经导管瓣膜治疗是目前探讨和研究的热点，相关临床研究迅速开展，成果不断涌现。CIT 2020云上会议，国内外专家观点碰撞，共探瓣膜治疗难点。本刊特邀美国弗吉尼亚大学医学中心David Scott Lim教授就二尖瓣和三尖瓣介入治疗的最新进展进行深度专访。

 

 

　　《国际循环》：目前，国际上二尖瓣和三尖瓣介入治疗的研究现状如何？

　　David Scott Lim教授：长期以来，二尖瓣一直是外科手术同事武器库的主要部分，因为当患者出现严重二尖瓣关闭不全时，需进行二尖瓣修复术，甚至在某些情况下要做瓣膜置换。最近，我们已开展了很多有关通过侵入性较小的经导管方法修复或置换二尖瓣的研究和临床试验。第一种方法称为MitraClip，我们甚至无需在患者的胸腔上做切口，而是通过股静脉途径的插入点进行治疗。将MitraClip设备放置在二尖瓣反流小叶上，从而达到修复效果。最初在EVEREST II试验中对此进行了研究，该试验表明，极高风险患者可获益，是一种非常安全的手术。它可能不会像心脏直视手术那样降低二尖瓣关闭不全的程度，但在有能力的术者手中以及在进行心脏直视手术的高风险患者中，这是真正的亮点。

 

　　另外，COAPT试验对MitraClip也进行了研究，该试验纳入继发于心肌病的二尖瓣反流患者。结果表明，已接受针对心力衰竭指导性药物治疗的患者，实施MitraClip手术可显著改善生存率，症状以及院外生活能力。由此，研究者对进行经导管二尖瓣修复术感到非常兴奋。不幸的是，由于瓣周漏的复杂性，有些类型的二尖瓣在进行修复过程时（例如MitraClip或类似设备）无法正常工作，或更彻底地抵消了二尖瓣病变瓣膜置换带来的获益。目前，我们正在进行许多有关如何通过导管置换反流性二尖瓣的临床试验。最初，通过经心尖的方法完成，现在也开始使用经股静脉的方法。

 

　　在二尖瓣方面应用和研究的许多相同概念已开始转移到反流性三尖瓣，反流性三尖瓣的挑战之一是它与心脏的右心室紧密相连，因此，可能与许多右心室功能障碍有关。同时，我们必须了解手术的最适宜患者。无论哪种方式，这些修复和置换技术均通过股静脉、经皮和侵入性较小的途径进行。我认为，在当前时代，以微创的方式使用这些新技术修复或置换反流的二尖瓣或三尖瓣非常令人振奋。

 

　　《国际循环》：关于二尖瓣经导管介入治疗已有很多研究，如何看待这些研究结果的不同？

　　David Scott Lim教授：我认为，最重要的挑战是选择正确的患者。哪些患者适合接受特定的经导管治疗？以COAPT试验和MITRA-FR试验为例，在这两种情况下，我们研究了继发性或功能性二尖瓣反流的患者。这些患者由于潜在的左心室功能减退（左心室心肌病）导致二尖瓣严重渗漏，一部分患者二尖瓣反流较多，左心室功能减退，而另一部分患者则可出现更大程度的心肌病变。既往在进行两项相对较大的随机临床试验之前，我们尚不清楚如何选择适宜的手术患者。其中，一项是在法国进行的MITRA-FR试验，倾向于研究左心室功能较差且二尖瓣反流不良的患者，患者是否正在接受最佳指南指导的药物治疗未知。但在这部分患者中，采用MitraClip之类的经皮方法治疗并未达到该研究的主要终点。

 

　　大约在同一时间，进行了另一项大型随机临床试验，即COAPT试验。在这部分患者中，他们显然未接受指南指导的药物治疗，其二尖瓣反流程度更严重，左心室受到的影响较小。在这组患者中，用MitraClip进行干预可显著改善生存率，症状和住院率。总之，这些具有不同结果的临床试验说明，选择合适的患者非常重要，并且对于了解哪种患者最适合哪种治疗方法非常有效。

 

　　《国际循环》：您如何看待经导管瓣膜技术的未来发展方向？

　　David Scott Lim教授：我相信，采用侵入性较小的方法，可以真正有助减少患者发病率和并发症。很多时候，我们已经看到，在其他临床试验中，经导管方法由于其侵入性较小，本质上更安全，但可能不及其他研究结果有效。在所有技术进步的基础上，心内科医生和心外科医生在应用这些技术方面逐渐成熟，并且在学习选择适当的患者方面也变得越来越好，正在提高。以早期经导管二尖瓣修复技术之一MitraClip举例说明，MitraClip随时间而发展，其最新版本MitraClip G4凭借提供的新功能令人兴奋。Edwards Lifesciences的一种称为PASCAL的修复设备，可通过经静脉穿刺法引入，非随机可行性研究的早期结果令人鼓舞，在减少二尖瓣反流（MR）方面取得很高的成功率（甚至1+或<1），该设备具有很高的安全性。现在正在进行一项对比最新MitraClip与PASCAL设备的随机临床试验，结果值得期待。这表明，有一天我们将拥有一个具有不同修复和置换技术的虚拟武器库。使用量身定制的方法，我们将能够以比过去更少的侵入性方法为患者选择正确的治疗方案。

 

　　随着所有经导管修复和置换技术的不断发展，令我感到兴奋的一件事是，行业内的许多同事以及中国的心血管病专家正在研发类似的引人入胜的二尖瓣和三尖瓣修复和置换技术。我认为与中国同事一起研发下一代经导管治疗的机会是珍贵和有意义的，未来，二尖瓣或三尖瓣关闭不全的中国患者的治疗前景非常广阔。

 

　　今年，我参加了CIT 2020线上会议，并发表了演讲，参加了小组讨论。我非常重视与同事们一起为这次CIT会议所做的贡献，这是一次虚拟会议，但我认为大家在适应虚拟会议的需求方面做得很好。

 

　　《国际循环》：您对中国目前在国际介入技术中的地位有何看法？

　　David Scott Lim教授：中国在二尖瓣和三尖瓣疾病的介入技术方面与欧美国家相比还存在一定差距，但中国正在迅速追赶，我看到许多令人振奋的设计都是中国同事创新之作，这不仅对中国，而且对世界其他地区的瓣膜病患者而言，都是一种福音。

 

　　专家简介

 

 

　　David Scott Lim教授，UVA先进心脏瓣膜中心。

 

　　Lim教授是UVA先进心脏瓣膜中心的医学总监，以其在新颖的经皮心脏瓣膜疾病治疗方法方面的专业知识而享誉国际。他专门研究先天性心脏病的儿童和成人。Lim教授还是UVA成人先天性心脏病中心的联合主任。他在多米尼加共和国圣多明各的UVA和Cedimat医院之间创建并继续开展人道主义慈善事业，以进行风湿性心脏病的护理和教育。