急性小卒中和大血管闭塞（LVO）患者的最佳再灌注策略尚不清楚，准确预测该人群中静脉溶栓（IVT）后假定的缺血起源的早期神经系统恶化（Early Neurological Deterioration of Presumed Ischemic Origin，ENDi），可能有助于选择立即进行血栓切除术治疗的患者。
急性小卒中和大血管闭塞（LVO）患者的最佳再灌注策略尚不清楚，准确预测该人群中静脉溶栓（IVT）后假定的缺血起源的早期神经系统恶化（Early Neurological Deterioration of Presumed Ischemic Origin，ENDi），可能有助于选择立即进行血栓切除术治疗的患者。近日，发表于JAMA Neurol的一项研究建立并验证了轻度卒中和LVO患者IVT后ENDi的简便易行的预测评分。
研究显示，患有缺血性卒中且大血管闭塞但只有轻度症状的患者，其溶栓后仍处于早期神经系统恶化的风险之中。这项结果表明，可通过在影像学上显而易见的两个简单参数轻松识别出风险最高的患者，这可能有助于选择其他血栓切除术的最佳人选。
法国巴黎大学精神病学与神经科学研究所 Pierre Seners
研究者Pierre Seners指出，在卒中较小但影像学检查发现大血管闭塞，血栓较长且为近端闭塞的患者中，仅行溶栓治疗后早期恶化的风险较高。基于这些结果，研究者已开发并验证了临床评分，可用于识别较高风险的患者，并可能考虑将其转用于血栓切除术。
患有急性缺血性卒中并有轻度虚弱（定义为美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）得分<6）影像学检查发现有大血管闭塞的患者，在如何治疗方面存在很大难题。目前，这类患者的治疗策略仅推荐溶栓治疗，这部分患者占卒中患者大血管闭塞的约10％。而溶栓后的血栓切除术仅适用于出现较重症状（NIHSS评分>6）的患者。其中一些症状轻微且大血管闭塞的患者在最初24 h内病情可能会突然恶化，届时，再行血栓切除术的获益有限。一些中心对这部分患者行早期血栓切除术以避免这种情况，但是否为最佳策略尚无相关研究数据。血栓切除术并非没有风险，因此，仅在必要情况下进行。
在当前研究中，Pierre Seners及其同事评估了缺血引起的早期神经系统恶化的频率（定义为在最初24 h内NIHSS评分增加4或更多，而后续影像学检查未发现实质性出血或其他原因）。对一部分症状较轻但大血管阻塞并仅接受溶栓治疗的患者，他们还试图确定可预测这些患者中哪些会经历早期神经系统恶化的参数。
研究者评估了729例发生大血管闭塞性卒中且NIHSS评分中位数为3的患者。结果显示，有96例患者（13.2％）发生早期神经功能恶化。88例患者（12.1％）归因于局部缺血。缺血导致的早期恶化患者的3个月结局（改良Rankin量表[mRS]位移分析）较无早期恶化的患者显著更差（OR=7.37；P<0.001）（图1A）。定义为mRS评分<2的优良功能结局率在早期恶化的患者中为34％，而无早期恶化的患者为77.5％（P<0.001）。在由缺血引起的早期恶化患者中，56％的患者接受了抢救性血栓切除术。与未进行抢救性血栓切除术的患者相比，这些患者的3个月结局较好（OR=3.72；P=0.001）（图1B）。
图1. 3个月结局（改良Rankin量表[mRS]位移分析）比较
在接受抢救性血栓切除术的早期神经系统恶化患者中，优良功能预后率为48％，而未接受抢救性血栓切除术的患者为16％（P=0.002）。但在经历早期恶化并接受抢救性血栓切除术的患者中，优良功能结局发生率低于未经历早期恶化的患者（48％ vs. 77.5％；P<0.001）。
提示高风险的关键参数
研究人员还发现，两个成像变量与早期恶化密切相关（图2）。第一个是阻塞的近端位置，特别是颈动脉或M1动脉。在M2闭塞的患者中，只有约5％的患者早期神经功能恶化，而近端M1闭塞的患者为20％，颈动脉闭塞的患者为50％。与早期恶化相关的第二个变量是血栓长度，这很容易在MRI/CT成像上进行测量，而且血栓时间越长，早期恶化的风险越高，这是因为长血栓往往不能很好地溶解。
图2.派生队列中闭塞位点和血栓长度与ENDi的函数关系
研究人员从这些变量中得出4分（血栓长度为1分，闭塞部位为3分）对早期神经系统恶化具有良好的判别力（C统计=0.76）（图3）。该得分在347例患者的第二队列中得到成功验证。在两个队列中，因缺血导致早期神经系统恶化的可能性分别为3％，7％，20％和35％，对应评分分别为0、1、2和3-4。因此，建议该分数可用于告知风险，并确定仅行溶栓治疗可能不足以治疗患者，应尽可能在溶栓后进行早期血栓切除术。
图3. ENDi评分用于预测早期神经系统恶化可能性
虽已知分数较高的患者仅溶栓后早期恶化的风险较高，但仍不确定是否在溶栓后进行血栓切除术改善其预后，还需开展比较这两种策略的随机临床试验。目前正在进行两项此类试验——在法国，西班牙和美国进行的MOSTE试验，以及在加拿大，美国和德国进行的ENDOLOW试验，预期在3~5年内公布结果。
研究人员得出结论，从本研究中观察到的关联中得出的“线性评分”已在独立队列中成功验证，为预测由缺血引起的早期神经系统恶化提供很好的判别能力，并有助于临床决策的制定。
参考文献
Pierre Seners，Wagih Ben Hassen，Bertrand Lapergue，etal. Prediction of Early Neurological Deterioration in Individuals With Minor Stroke and Large Vessel Occlusion Intended for Intravenous Thrombolysis Alone.JAMA Neurol. Published online January 11， 2021
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