编者按：我国慢性肾脏病（CKD）患病率高达10.8%，且合并高血压比例高，但控制率仅30%左右，高血压显著增加CKD 3期以上患者进展至终末期肾病（ESRD）风险。传统降压药因降压疗效和肾保护作用有限而不能完全满足临床需求，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦已经公布的研究证实其具有强效降压、全程保护心脑肾等靶器官、降低心血管事件的作用，为CKD高血压的治疗带来了新希望。本刊特邀上海交通大学医学院附属瑞金医院肾内科陈楠教授和广东省人民医院大内科主任梁馨苓教授对ARNI在CKD高血压患者中的应用优势、研究证据及治疗建议发表了各自的观点。

 

 

 

 

 

    1、控制血压，减少心血管事件，ARNI带来治疗新突破

 

    陈楠教授：《2016中国肾性高血压指南》明确指出，CKD高血压患者的治疗应注重降压和保护肾脏功能，延缓肾功能减退和ESRD发生，预防或延缓心脑血管疾病及心血管死亡。荟萃分析显示，传统降压药单药治疗降幅仅10 mm Hg左右，因此常需多药联合降压。既往ACEI/ARB在降压治疗中发挥了重要作用，但对于CKD 3~4期患者，尤其存在肾动脉狭窄者，RAAS抑制剂可能引起肾功能受累，需谨慎使用。而研究表明CCB没有独立于降压之外的肾保护作用。这两类药物在CKD高血压患者治疗中仍存局限性。

 

    梁馨苓教授：难治性高血压是高血压管理面临的重要挑战，中国透析患者90%以上合并高血压，其中难治性高血压占比高达31.1%。随着残余肾功能减少甚至完全丧失，或透析后合并CKD-MBD、透析不充分等并发症，很多患者的高血压更难治，血压不达标也会显著增加透析患者心血管事件风险，互为恶性循环。因此，临床中需要药物具有强效降压同时可减少心脑血管事件风险的益处，而ARNI高血压适应证的获批将为控制难治性高血压带来新的药物方案。

 

    解读ARNI降压机制，更全面、四重效应显获益：第一，明显扩张血管；第二，抑制RAAS系统；第三，抑制交感神经系统；第四，利钠利尿。因此，ARNI能够带来更多靶器官保护效应。对于透析合并难治性高血压的患者，优化现有药物方案，对改善预后大有裨益。

 

    2、ARNI强效降压、靶器官保护的证据坚实可靠

 

    陈楠教授： ARNI用于CKD高血压患者积累了丰富的研究证据。日本一项研究结果显示，ARNI治疗1周即可快速降低CKD重度高血压患者血压15/5 mm Hg，治疗8周持续降低21/8 mm Hg，且治疗8周可延缓eGFR下降。UK HARP-III研究结果显示，ARNI治疗1年显著降低CKD患者血压18/9 mm Hg，较厄贝沙坦进一步降低5.4/2.1 mm Hg；而且，微量白蛋白尿和eGFR均显著降低。王继光教授团队研究发现，对于氨氯地平单药治疗后血压未控制的高血压患者，与单用氨氯地平相比，ARNI+氨氯地平显著提高血压达标率，有效降低收缩压、舒张压和脉压。PARADIGM-HF研究CKD亚组分析表明，ARNI可降低CKD 1~3期患者的肾脏事件风险，预设肾病复合终点、eGFR降低≥50%和ESRD的发生风险分别降低36%、27%和30%。

 

    梁馨苓教授：一项中国观察性研究纳入武汉大学人民医院肾内科16例CKD合并难治性高血压患者，结果发现使用ARNI替代RAAS抑制剂治疗后，4周即可快速降低血压8/4 mm Hg，8周持续降低12/7 mm Hg。日本重度高血压研究也表明，ARNI单药治疗4周可降低收缩压达23.1 mm Hg、舒张压达13.9 mm Hg；而且，治疗1周即可获得最大降压幅度的80%，治疗2周则高达91%。台湾真实世界研究显示，CKD 4~5期的心血管高危患者使用ARNI治疗能够显著降低心血管终点事件28%。对于肾功能进展至接近透析的难治性高血压患者，通过小剂量滴定将ARNI用到最佳治疗剂量，仍可显著降低心血管终点事件。

 

 

 

    陈楠教授：应用ARNI时需注意：第一，ARNI中含有缬沙坦，使用时需注意血管神经性水肿，但发生率极低。第二，ARNI导致高钾血症比例远远低于ACEI/ARB，但仍需注意监测血钾；第三，说明书建议eGFR<30 ml/min/1.73m2慎用，用药过程中需监测肾功能。第四，ARNI可以和CCB、β受体阻滞剂联用，小剂量联用利尿剂。

 

 

    梁馨苓教授：ARNI在CKD伴高血压患者中应用需采用个体化的治疗策略，根据患者肾功能、年龄、并发症及对药物的反应，制定合理的药物滴定方案。具体建议：1、对于早期无肾功能恶化的患者，ARNI可以用到最佳靶剂量，且滴定速度可以相对较快，无需太担心血肌酐和血钾的影响；2、CKD 3b~4期的难治性高血压患者，尤其老年患者，可小剂量起始，逐渐加量至最佳靶剂量；3、对于合并心衰、进展型CKD至透析伴难治性高血压的患者，需关注患者对药物的耐受性，如果不发生血肌酐翻倍或不可控的高钾血症，可将ARNI充分滴定到最佳靶剂量；4、伴BNP水平较高的CKD高血压患者，ARNI可作为首选用药。我们中心和广州其他团队在血透和腹透患者中观察到，ARNI不仅能够有效降压，并可稳定降低BNP水平，提高射血分数，长期使用还可改善左室肥厚。

 

 

    CKD患者中高血压患病率高，且难治性高血压常见，但现有降压药物存在治疗局限性。ARNI具有独特双重作用机制，能够同时抑制RAAS系统和增强利钠肽系统，在强效降压的同时还能带来更多的心肾保护作用，对于CKD 3~4期甚至透析的高血压患者都能带来显著获益，在肾内科此类患者中应用前景广阔。