编者按：单纯疱疹病毒（HSV）脑炎是认知退化、神经障碍和癫痫发作的已知原因，但很少与窦房结功能障碍有关。本期病例将分享European Heart Journal - Case Reports报告的一例HSV脑炎并发窦房结功能障碍和晕厥[7]。
单纯疱疹病毒性脑炎（HSE）是认知障碍、局灶性神经功能缺损和抽搐的原因之一。虽然罕见，但它也是导致窦房结功能障碍和停搏的可能可逆的原因[1-3]。虽然目前尚未完全了解这种现象背后的机制，但也已提出了一些可能的解释[1、4、5]并针对可逆性对长期起搏的必要性提出了质疑。
研究人员在一名发烧、意识模糊和晕厥的54岁男性病例（表1）当中描述了这种关联，同时强调了初步晕厥检查在识别高风险特征方面的重要性[6]，特别是那些与潜在的快速临床恶化相关的特征。
表1 时间轴
病例报告
一名54岁男性因发热、意识模糊和疲劳10天入院。入院前一周，患者有短暂的意识丧失（TLC）。病人主诉，排便用力后站起，之后失去知觉。几秒钟后醒来，发现自己躺在浴室的地板上，但他对这件事没有任何记忆。没有失禁报告；没有早期症状，如头晕、心悸、胸痛、头痛或随后的意识模糊。
入院时，患者神志清醒，血流动力学稳定，体温39°C。体格检查其他方面正常，ECG无异常（图1）。头部计算机断层扫描（CT）排除脑出血。
图1 ECG：正常窦性心率每分钟75次。PR段、QRS段、QT段均在正常范围内，无传导异常。
患者吸烟；没有服用任何药物或违禁药品；具有免疫活性，没有免疫抑制或免疫调节治疗史；没有心血管疾病或心脏性猝死家族史。本次入院前一年，曾因胸痛住院并接受冠状动脉造影，冠状动脉解剖正常。经胸超声心动图检查结果正常（图2）。
图2超声心动图
初始检查包括胸片、尿液分析、全血细胞计数、血常规、人类免疫缺陷病毒免疫分析以及血液和尿液培养，但没有发现患者发烧原因。随后，患者逐渐出现认知障碍、失语症和面部不对称，通过头颈部CT血管造影（CTA）、腰椎穿刺和静脉注射阿昔洛韦行抗病毒治疗，并进一步调查。此时的鉴别诊断主要包括脉管炎/血管炎、脑膜脑炎和卒中。
CTA显示左半球血管的变化与脑血管炎或脉管炎相关（图3）。腰椎穿刺显示蛋白水平轻度升高50 mg/dL（正常值为5-20 mg/dL），葡萄糖水平正常为56 mg/dL，血糖为90 mg/dL，淋巴细胞增多，淋巴细胞为主（86 %）。脑脊液聚合酶链反应证实HSV的存在。未进行磁共振成像（MRI），尽管它可能显示潜在的脑部病变，并提示HSV脑炎的诊断。
图3 CTA重建图像，显示左半球血管大脑中动脉和大脑前动脉A1段的变化与脑血管炎或脉管炎相关。箭头——大脑中动脉M1、M2段狭窄、不规则和串珠状外观。
由于观察到患者晕厥发作，在腰椎穿刺前一天行24小时动态心电图监测。Holter记录了五次窦性停搏；分别是在06:13时窦性停搏11 s和10:09时窦性停搏32 s（图4）。记录的平均窦性心率为80 bpm，最小为65 bpm，最高为112 bpm。在最后一次窦性停搏期间，观察到患者TLC，随后被紧急转移到重症监护病房（ICCU）行进一步评估和监测。
ICCU期间，患者认知障碍和局灶性缺陷得到解决，发烧消退。没有进一步的晕厥发作或心动过缓的记录。重复超声心动图也正常。考虑到潜在的可逆性原因以及患者症状和心率完全恢复，决定不植入心脏起搏器。
图4 窦性停顿32秒，恢复交界性心律
患者随后转回病房，并继续完成14天静脉注射阿昔洛韦，疗效并不显著。随后的动态心电图显示心率正常，没有任何心动过缓的证据。
出院时，曾考虑植入循环记录仪，但被患者拒绝。在1年的随访中，患者病情稳定，没有进一步的晕厥发作或心动过缓。出院后5个月进行的随访，动态心电图记录了正常的心率且没有心动过缓的证据。
病例讨论
Dana Braiman
病例报告第一作者
以色列贝尔谢巴市Soroka医学中心
文献中描述了3例经证实的疱疹性脑炎伴晕厥和窦性停搏，1例因缺乏抗病毒治疗而死亡[1]，2例因抗病毒治疗后症状消失而无需植入永久起搏器[2、3]。
窦房结功能障碍导致HSE的病因尚不完全清楚，但似乎是由中枢神经系统病变引起，而不是由原发性心脏损伤引起。事实上，在Pollock等人提出的案例中[1]，在尸检中并没有发现结构异常，这表明交感神经和副交感神经信号传导中断引起了超微结构损伤[4]。岛叶皮层参与癫痫和卒中，通过增加心脏交感神经张力使患者易发生ECG变化和心律失常[4]，岛叶皮质或岛叶下白质的病变可能导致对血压、心率的控制受损，并最终引发危及生命的心律失常[5]。岛叶特化模型提出将右岛叶作为交感神经自主控制的中心，左岛叶作为副交感神经控制的中心[5]，支持右岛叶病变降低交感神经张力，导致副交感神经过度活动，从而引起缓慢性心律失常，并最终导致心搏停止的观点[5]。
刺激中枢自主神经网络内的区域，触发传出副交感神经通路，促进了缓慢性心律失常的发展，也可能是罕见的心搏停止现象的潜在机制[6]。在HSE的背景下，如果没有同时记录脑电图（EEG）和ECG，可能难以区分发作性晕厥和HSE诱发的窦房结停搏。
在这种特殊情况下，需要澄清非创伤性TLC的原因。在急诊室，工作假设是反射性直立性晕厥而不是心脏晕厥。这是鉴于患者是在排便后站立时跌倒，没有心悸或胸部不适。患者否认有任何结构性心脏病或心源性猝死家族史，体格检查和心电图正常。
由于缺乏目击者对肌阵挛运动的描述，以及患者快速恢复意识，导致TLC的癫痫发作的鉴别诊断在第一阶段被拒绝。真正的诊断结果是疱疹性脑炎引起的心律失常性晕厥。
尽管神经系统检查正常，但患者发烧和最近几天意识状态改变是高危特征，表明病情严重，需要进行更广泛的神经系统检查。在早期阶段检查可能能够早期诊断和治疗，这对疱疹性脑炎具有重要的预后意义。脑电图可能有助于支持HSE的诊断，区分脑炎和癫痫发作，并区分（伴随心电图）HSE窦房结功能障碍和发作性缓慢性心律失常。
我们的病例证实HSE并发窦房结骤停和晕厥在抗病毒治疗后完全消退，没有永久起搏器植入的指征。这种方法与先前报告的病例数据一致。该病例表明，正如ESC晕厥指南中强调的那样，临床医生的主要目标是建立晕厥的基础诊断并确定高危特征，尤其是与潜在的快速临床恶化相关的疾病。
▼参考文献
[1] Pollock S， Reid H， Klapper P， Metcalfe RA， Ahmed N. Herpes simplex encephalitis presenting as the sick sinus syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986;9:331–332.
[2] Smith BK， Cook MJ， Prior DL. Sinus node arrest secondary to HSV encephalitis. J Clin Neurosci 2008;15:1053–1056.
[3] Nicol P-P， Talarmin J-P， Joseph T. Herpes simplex encephalitis， an unusual cause of sinus node dysfunction: case report and literature review. Int J Clin Cardiol 2015;2: 1–4.
[4] Oppenheimer SM， Wilson JX， Guiraudon C， Cechetto DF. Insular cortex stimulation produces lethal cardiac arrhythmias: a mechanism of sudden death? Brain Res 1991;550:115–121.
[5] S?r?s P， Hachinski V. Cardiovascular and neurological causes of sudden death after ischaemic stroke. Lancet Neurol 2012;11:179–188.
[6] Benditt DG， Van Dijk G， Thijs RD. Ictal asystole: life-threatening vagal storm or a benign seizure self-termination mechanism? Circ Arrhythm Electrophysiol 2015;8:11–14.
[7] Dana Braiman， Yuval Konstantino， Roi Westreich， When the brain slows the heart—herpes encephalitis and sinus arrest: a case report， European Heart Journal - Case Reports， Volume 5， Issue 8， August 2021， ytab254， https://doi.org/10.1093/ehjcr/ytab254
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