编者按：2021欧洲心脏病学会（ESC）年会Registries on Valve公布了三项最新科学研究，本刊特邀国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院吴永健教授团队进行专题点评，与您一同深入学习。

 

    8月30日，来自德国的Benedikt Koell教授，在ESC线上会议进行了“EuroSMR注册研究中采用COAPT和MITRA-FR的纳入标准对临床结果的影响（Impact of both adapted COAPT and MITRA-FR inclusion criteria after mitral edge-to-edge repair on outcomes in the registry）”演讲。

 

 

 

 

 

 

    2018年12月，COAPT和MITRA-FR两项关于经导管二尖瓣修复技术治疗功能性二尖瓣反流（secondary mitral regurgitation，SMR）的重磅研究结果同期公布，但令人诧异的是，两项研究同为入选心功能衰竭所致的功能性二尖瓣反流患者，但研究结果却大相径庭。COAPT研究结果可显著降低SMR患者的全因死亡率、心衰再住院率和心血管相关死亡率（24个月），且器械相关并发症极低（12月内免除器械并发症）。而MITRA-FR随访的结果很遗憾地发现2年时主要终点：2年全因死亡率或首次非计划心衰再住院率介入组为64.2%，药物治疗组为68.6%，无统计学差异(图1)。

 

图1

 

    对比两项研究的基线数据可以发现，两个研究存在三个主要差异：

 

    第一个差异是，COAPT研究患者左心室更小（135±35 ml vs 101±34 ml），MR量更大（EROA：41±15 mm2 vs 31± 10 mm2），因此COAPT研究MR对患者影响更大；COAPT研究亚组分析也显示，对于左心室大于96ml，EROA小于30ml的患者群，Mitraclip组和药物组两者的事件曲线几乎重叠，未显示获益。

 

    第二个差异是，COAPT研究中患者入选需要经过统一的学术委员会判断，并接受指南推荐标准化的药物治疗后方能入组，而MITRA-FR 研究患者入组由各个分中心分别判断，用药标准难免存在差异。

 

    第三个差异是，COAPT研究中患者符合不成比例的功能性二尖瓣分流比例更高。而MITRA-FR入组患者成比例的功能性二尖瓣反流患者比例更高，

 

    基于上述三点不同，很多学者认为两项研究入选的患者是不同的两个群体。

 

    注释：

 

    功能性二尖瓣反流新概念体系：新的功能性二尖瓣反流概念综合考虑左心室容积对EROA的影响，引入了“成比例”和“不成比例”二尖瓣反流评价参数，分类基于EROA与左室舒张末期容积的关系，反应了二尖瓣反流是否与左室扩张程度有关。

 

    成比例的功能性二尖瓣反流：反流严重程度与左心室扩张密切相关。左心室大，二尖瓣自然有反流，治疗重点在于优化药物治疗等基于指南的心衰治疗，改善心功能，实现左心室重构逆转才是王道。

 

    不成比例的功能性二尖瓣反流：反流严重程度与左心室扩张不成比例，二尖瓣反流程度重，而左室舒张末期容积多在195 ml以下，与前一类型相比，这些患者往往是瓣膜功能异常，如后内侧乳头肌位移，瓣叶牵拉，对合不良。这些患者在充分药物治疗基础上结合二尖瓣介入钳夹术效果更好。（引用自房芳教授趣谈二尖瓣反流之新分类）

 

 

    为进一步探究造成两项研究结果差异的原因，Benedikt Koell教授团队分析了EuroSMR注册研究中接受经导管二尖瓣edge-to-edge治疗的患者临床结果，对于分别符合COAPT研究和MITRA-FR研究入选标准的患者的临床结果进行对比分析。研究团队首先对1676例EuroSMR注册研究中接受TEER患者基线数据进行筛选，首先排除654例COAPT入选变量缺失的患者。对该群体患者进行术后临床结果与COAPT入选标准相关性的同时，排除177例MATRA-FR入选标量缺失的患者，而后进行MITRA-FR入选标准与临床结果相关性分析（图2）。

 

图2

 

 

    回顾性分析1022例EuroSMR注册研究中患者，有34.5%患者符合COAPT入选标注，而48.3%的患者符合MITRA-FR入选标准（图3）。

 

 

图3

 

    符合COAPT入组标准患者基线NT-ProBNP水平更低、NYHA IV患者比例较低，而不符合COAPT入组患者群体基线左室舒张末容积更大、射血分数更低；而符合MITRA-FR入选标准患者中基线NT-ProBNP水平、NYHA IV患者比例与对照组无统计学差别，但符合MITRA-FR入选标准患者EROA及左室舒张末容积明显高于对照组，且基线射血分数更低(图4)。

 

 

图4

 

    术后2年的生存曲线分析显示，符合COAPT入组标准患者2年死亡率更低；而符合MITRA-FR入组标准患者与不符合MITRA-FR入组标准患者死亡率无明显统计学差异（图5）。

 

图5

 

    COX回归分析显示NYHA IV比例、基础NT-ProNBP水平及RV-PA coupling水平都可作为患者临床预后的预测因素，而EROA与LVEDV与临床获益无明显相关性（图6）。

 

 

图6

 

    全部患者在接受TEER介入治疗后在6分钟步行试验、明尼苏达生活质量评分及NYHA心功能分级等生活治疗评价均较术前明显改善（图7）。

 

 

图7

 

    从研究结果可以看出，通过COAPT研究入选标准可以更好地判断患者预后，而MITRA-FR入选标准忽略了右心功能可能对TEER临床结果的影响，而反应右心功能的重要标准肺动脉高压则是预测患者术后生存状态的独立因素（图8）。

 

 

图8

 

 

    入选标准的不同为COAPT和MITRA-FR两项试验结果的不同提供了新的理由；该研究中符合COAPT研究入选标准患者2年死亡率较临床研究更低，这可能与患者群体右心功能障碍比例较低有关；无论患者是否符合COAPT，绝大多数患者在接受经导管二尖瓣edge-to-edge修复术后，生活治疗都得到明显改善。

 

 

    本研究进一步揭示了COAPT及MITRA-FR研究结果大相径庭的原因，同时也对如何选择接受经导管二尖瓣edge-to-edge修复患者做出了重要提示，强调右心功能对功能性二尖瓣反流患者接受TEER治疗预后的影响；同时也提示，患者在接受TEER治疗后，临床症状及生活治疗可得到明显改善。

 

    专家简介

 

 

    牛冠男，主治医师。2011年毕业于吉林大学白求恩医学部。美国俄克拉荷马大学访问学者。现就职中国医学科学院北京阜外医院。亚太青年结构俱乐部银晶会员，擅长经导管主动脉瓣介入治疗及CT影像评估。

 

 

    吴永健，北京协和医学院长聘教授、博士研究生导师。中国医学科学院阜外医院心血管内科主任医师，冠心病中心主任、结构性心脏病中心副主任、冠心病二病区病区主任。阜外医院学术委员会委员。兼任厦门市中医院心内科主任、北京第一康复医院心肺康复中心主任。现任中华医学会心血管病分会委员、动脉粥样硬化及冠心病学组副组长，中国医师协会心血管病分会常委、结构性心脏病学组组长。北京医学会心血管病分会副主任委员兼结构心脏病学组组长。中国康复学会心脏介入与康复分会候任主委、世界中医药协会联合会心脏康复分会主委。欧洲心脏病学会委员（FESC）、美国血管造影与介入学会委员（FSCAI）、美国心脏病学院委员（FACC）。《中华心血管病杂志》、《中国循环杂志》、《中国介入心脏病杂志》编委。