近期在法国里昂召开的第八届欧洲卒中组织大会上公布了SETPOINT2研究阶段试验结果，并同时发表于JAMA，SETPOINT2研究是一项关于重症卒中患者早期和标准气管切开术的国际多中心随机试验，旨在探讨接受机械通气的重症卒中患者早期气切是否比标准气切可能获益。本刊特邀北京王府中西医结合医院高旭光教授深入解读。
北京王府中西医结合医院脑病科 高旭光
北京大学人民医院神经内科
编者按
近期在法国里昂召开的第八届欧洲卒中组织大会上公布了SETPOINT2研究阶段试验结果，并同时发表于JAMA，SETPOINT2研究是一项关于重症卒中患者早期和标准气管切开术的国际多中心随机试验，旨在探讨接受机械通气的重症卒中患者早期气切是否比标准气切可能获益。本刊特邀北京王府中西医结合医院高旭光教授深入解读。
当重症卒中患者需要有创机械通气时，往往具有很高的死亡和功能预后不良风险。尽管通过机械通气救治措施，患者可能恢复自主呼吸，但由于无力咳痰、吞咽困难、上呼吸道不通畅等因素，很难拔管或者延迟拔管，需要及时换成气管切开留置套管（以下简称气切）。从气管插管换成气切的理想时间仍不清楚，通常推迟到2周甚至更长一段时间以后再行气切术，即所谓的气切标准时间。从减少麻醉镇痛剂使用、尽快脱机、更早活动、更早转入康复治疗阶段、更少的ICU并发症以及改善存活和功能预后等方面，建议早期气切可能获益。但现有的资料绝大多数是基于回顾性研究，或者主要在不包括卒中的ICU患者进行的临床试验。
之前仅有评估机械通气的卒中患者早期气切可能获益的随机试验是单中心探索性研究-SETPOINT。共60例接受机械通气的卒中患者随机分配到早期气切组（气管插管3d内）或长时间插管气切组（在7～14d仍需继续维持插管）。尽管主要终点ICU住院时间两组无差别，但早期气切组的镇静药使用、机械通气持续时间和死亡率更低。根据这些探索性试验资料，欧美学者设计了SETPOINT2（Stroke-related Eearly Tracheostomy vs Prolonged Orotracheal Intubation in Neurocritical care Trial 2，临床试验注册号 NCT02377167）。
SETPOINT2研究由德国和美国联合设计，目的是探讨需要机械通气的重症卒中患者早期气切和标准气切能否改善其功能预后。
研究设计：共有382例接受有创通气的重症急性卒中（缺血性和出血性卒中）患者，按1：1比例随机分配到早期气切组（插管≤5d）或正在通气需要脱机10d后准备行标准气切组。随机入组时间为2015年7月28日～2020年1月24日，病例来自26个美国和德国的NICU中心，最终资料随访至2020年8月9日。早期气切组188例，作为对照的标准气切组194例。
主要终点：6个月时的mRS评分判断神经功能预后，根据改良的Rankin量表评分（0-6）分，分为0（无残疾）至4（中度残疾）与5（严重残疾）或6（死亡）。
研究结果：382例患者中，平均年龄59岁，49.8%为女性。366例（95.8%）完成试验获得主要终点的随访资料，早期气切组177例（94.1%），标准气切组189例（97.4%）。主要采取经皮穿刺置管气切术，早期气切组95.2%在气管插管后4d（四分位，3～4d）行气切；对照组67%在气管插管后11d（四分位，10～12d）。6个月时早期气切组和对照组之间没有严重残疾（mRS评分为0～4分）的占比无显著差异（43.5% vs. 47.1%；差异，-3.6%[95%CI：-14.3%~7.2%]；调整OR，0.93[95%CI：0.60~1.42]；P=.73，图1）；在报告的气切相关严重不良事件方面，早期气切组为5.0%（6/120，），相比较对照组为3.4%（4/118）。
图1.6个月时的mRS评分
院内死亡率：ICU的全部死亡率为14%，6个月时的全部死亡率为32%；两组在存活率和死因方面均无显著差别（图2）。
图2.院内死亡率
次要终点：两组在功能量表得分、ICU住院时间以及出院去向方面均无显著差别。在ICU中使用镇静药、阿片制剂和血管加压素、脱机时间以及通气维持时间方面，两组均无显著差别。两组气切严重不良事件（主要是气切部位静脉出血和吸入性肺炎）的发生率也无显著差别。
SETPOINT2研究主要发现：两组在主要终点6个月时的mRS评分无差别；各方面的统计分析结果类似；亚组分析无差别；次要终点无差别；对ICU的卒中患者，不论在什么时间进行床旁气切似乎都是安全的；对重症卒中需要气切的患者，采用评分预测效果良好；标准的操作方法可能避免不必要的有创气切手术。
研究结论：在接受机械通气的重症卒中患者中，与标准气切组相比，早期气切组并没有显著改善存活者6个月时无严重残疾的比率。然而，由于置信区间很宽，效果评估可能包含一些临床上比较大的差异，因此，尚无法得出早期气切策略相关利害关系的结论。
SETPOINT2研究局限性：样本例数少，统计功效的作用不足15%；气切早期对比晚期的界定也有局限，早期和标准气切的时间天数是凭经验而定；治疗设计没有采取盲法，放弃治疗的患者可能与积极挽救的患者所采取的治疗药物不同；卒中类型混合在一起，没有将脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血3个亚组分开进行，这三者的发病机制有着本质的区别；脱机方案每个分中心可能各自为政，非统一标准化。上述因素可能都会导致结果的偏倚。
点 评
根据SETPOINT2研究公布的结果，对接受机械通气的重症卒中患者，早期和标准气切术是否获益仍缺乏肯定的、令人信服的结论，尚需进行设计严密、大样本、多中心的RCT研究。还要进行病因分层、随机进行气管插管机械通气不同时间点的干预手段，得出令人信服的客观数据，以达成共识，形成简便易行的操作指南，指导临床医师付诸实施。
对于那些因呼吸道梗阻、有吞咽困难、尚有自主呼吸但意识障碍、自主排痰困难以及有恢复希望的机械通气的重症卒中患者，应当及时行气切术，积极挽救患者生命。如果重症卒中已经殃及患者呼吸中枢，造成了不可逆的灾难性事件，无论早期气切还是标准气切术，都将是徒劳之举，无非是消耗有限的医疗资源、毫无意义的植物生存而已，但这当中可能还涉及一些社会道德和伦理纲常问题。
专家简介
高旭光
教授，主任医师。北京王府中西医结合医院脑病科专家，曾在北京大学人民医院任神经内科主任，博士研究生导师。
从事临床工作数十年，有丰富的临床工作经验。北京市神经内科会诊中心成员，具有解决神经内科常见病、复杂疾病和疑难病的诊治能力。
曾担任中华医学会神经内科分会委员，中华医学会神经内科分会癫痫学组成员，中华医学会北京神经内科分会常委，北京市医师协会神经内科专业专家委员会委员，中国老年学学会心脑血管病专业委员会常务理事。中华老年心脑血管病杂志常务编委，中华脑血管病杂志编委，中国神经免疫和神经病学杂志编委，中国实用内科杂志编委，中国医师进修杂志副主编，中国全科医学杂志编委，中国卒中杂志编委，临床神经电生理学杂志编委。
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