复旦大学附属中山医院 潘文志 周达新

编者按：近日举办的欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）上，来自于法国的一项全国注册研究吸引了很多人的注意，Pierre Deharo教授代表课题组进行汇报。该研究一方面探索了目前热门的话题，经导管缘对缘（TEER）和外科二尖瓣手术对比究竟疗效如何；另一方面，样本量巨大，且采用了新近比较流行的真实世界倾向性评分匹配（PSM）方法进行分析，成为本届ESC会议重磅研究之一。本刊特邀复旦大学附属中山医院潘文志教授深入解读。

1、研究设计及基线情况

该研究使用了法国的PMSI全国数据库进行分析，纳入了2012年1月到2022年6月在法国因重度二尖瓣反流（MR）住院的所有患者。根据CCAM（法国临床程序编码系统）进行资质的识别与区分，并基于此编码进行原发与继发性MR的分类。总共纳入了约598 036名因MR住院的患者，从中提取了所有接受了单纯二尖瓣手术患者52 289名，接受了TEER手术患者4851名。采用PSM对这两个队列进行了匹配，最终每组纳入2160名患者，对患者进行了平均为期1±1.2年的随访。

在进行匹配之前，在基线特征上TEER治疗的患者与外科手术组比平均年龄更大（65.9 ±12.3 岁 vs 79.7± 9.2岁 ）、更高比例的基础疾病（如冠脉疾病和慢性肾病）、癌症患病、营养不良、认知受损，以及更高的查尔森合并症指数和衰弱指数等。PSM匹配后，两组的基线特征没有显著差异（图1）。年龄平均为76.0±8.5，EuroSCORE II 分数均为3.9 ±1.2。

2、研究的结果及结论

在随访期间，接受TEER的患者与接受单纯二尖瓣手术的患者相比，心血管死亡率更低，存在显著差异，在术后数个月内差别最大，在随访至2~3年时，两组的生存曲线接近重叠。这表明TEER主要是降低围手术期及短期的心血管死亡，到了晚期，由于患者年龄、综合身体素质以及心脏功能等因素影响，两者无差异。

两组在全因死亡无差异。但在缺血性卒中、肺水肿发生、起搏器植入、心内膜炎及出血方面并发症，TEER组发生率更低。

亚组分析显示，年龄大于75岁及EuroSCORE II≥4分亚组，TEER在心血管死亡方面优于外科手术组；而在年龄小于75岁及EuroSCORE II<4分亚组，两组无差异。在继发性二尖瓣反流亚组，TEER在心血管死亡方面优于外科手术组；在原发性二尖瓣反流亚组，两组无差异。

综上所述，本研究结论：TEER较外科手术在心血管死亡率及相关并发症（出血、肺水肿、脑卒中、起搏器植入）降低方面有优势，尤其在高龄（≥75岁）及EuroSCORE II ≥4分者TEER的优势更加明显。这个优势在继发性MR中的表现更加突出，在原发性反流无差异。

点 评

目前已完成的TEER和外科手术对比随机对照(RCT)研究只有EVERST-2研究。该研究结论是TEER疗效劣于外科，但安全性优于外科，因此总体上两者的主要终点无差异。但是该研究完成年限太早（2005 -2008），当时TEER技术只是起步阶段，无论是器械还是手术经验抑或是影像学评估手段都较目前有很大差距，所以当时研究的结论放到目前，已经不太准确。虽然国内外指南已经推荐TEER作为外科手术高危MR患者的治疗手段。但是，目前还是缺少和外科头对头对比的研究证据。RCT作为循证医学证据最高的研究种类无疑价值很高，但是研究的实施难度大，耗费的人力物力也高。PSM使用已经存在的观察性研究的数据库可以有效降低混杂偏倚，并且在整个研究设计阶段，以更小的耗费达到类似随机对照研究的效果，近年来受到追崇。本研究即采用该方法。

本研究显示，TEER较外科手术在心血管死亡率及相关并发症降低方面有优势，尤其在高龄（≥75岁）及EuroSCORE II ≥4分者TEER的优势更加明显。值得注意的是，研究中EuroSCORE II 分数均为3.9 ±1.2，相当于中危人群。平均年龄均为76.0±8.5岁，也不是特别高龄。可以说该研究基本结论可以应用到中危人群。TEER较外科优势在继发性MR中的表现更加突出，在原发性反流无差异。这可能是继发性反流，外科手术风险更大，获益更不明确，此时TEER相对有更明显的优势。由于纳入人群EuroSCORE II 分数不是特别高，这些患者实施外科风险相对较低，手术获益也相对明确，因此两组的主要终点无差异。另外，两组在随访早期心血管死亡差异大，在2-3年差异变小，这可能是继发性反流早期改善MR是有益的，后期由于心肌问题疾病还是会持续进展，该现象和COAPT研究5年随访结果表现现象类似。

然而，本研究只是观察性注册研究，因此数据的质控及准确性仍可能有一定缺陷。虽然采用PSM方法进行校正，但仍可能存在一定偏倚。如同经导管主动脉瓣置换（TAVR）领域，我们需要在不同外科手术风险人群中，开展TEER与外科手术疗效对比RCT研究，特别是在原发性反流患者中的疗效。值得庆幸的，三个针对原发性二尖瓣反流RCT研究MITRA HR（高危人群）、REPAIR MR（中危人群）、PRIMARY（>65岁）正在进行中。

专家简介

潘文志教授

医学博士，复旦大学附属中山医院心内科主任医师，硕士生导师，上海医学会心血管分会结构性心脏病学组副组长，中国结构周秘书长，中国医师协会心血管分会结构学组秘书，中国心血管医师创新俱乐部（CCI）研发部部长，复旦大学十大医务青年（2017年），上海卫计委五四青年奖章获得者（2017年），复旦大学十佳优秀青年医生（2018年），东方新星奖获得者（2019年），CIT青年研究奖获得者（2020年），上海市青年卫生人才最高奖银蛇奖获得者（2021年），2021年晋升为上海市心血管病研究所最年轻的主任医师。专注于结构性心脏病尤其是经导管心脏瓣膜治疗（TVT）方面临床工作及器械研发，个人完成TAVR手术1000余台，起草TVT中国专家共识7部。授权发明或实用新型专利19项，申请和授权国际PCT专利2项，转化17项，在葛均波院士指导下作为第一发明人研发了世界首个经心尖二尖瓣夹合器ValveClamp（已完成上市前临床试验）及世界首个可穿刺封堵器ReAces（已进入上市前临床试验）。主编了国内首部TVT的专著《经导管心脏瓣膜治疗术》，发表SCI论文50余篇，中文论文160余篇，成果被引用1928次，主编专著2部。主持国家重点研发计划项目、国自然面上项目、上海市科委课题等5项课题。获教育部科技进步一等奖（2020年）、上海科技进步三等奖（2014年）。