迄今为止，大多数的临床试验都提供了可观的证据证明，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后较高的再狭窄发生率和患病率可以通过药物涂层支架的应用来得到遏制。第一枚西罗莫司（雷帕霉素）涂层支架（Cypher, Cordis公司）是在2002年10月由美国食品和药品管理局（FDA）批准使用的。另外，由于美国政府已同意增加对PCI治疗的报销额度，这样的话，如果不使用这种支架似乎真是毫无道理了。但是这是否就意味着药物涂层支架应该用于所有患者和各种类型的病变呢？其费用怎样？这个问题在美国心脏协会的一次会议上进行了热烈的讨论。 [全文] Prof. Patrick Serruys 赞成意见：药物涂层支架适用于所有患者 来自荷兰鹿特丹Thoraxcenter的Serruys教授处于积极倡导者的地位，他强烈支持广泛应用该种装置。他的主张是基于这样一个事实：到目前为止，世界上已有1011例患者接受了西罗莫司涂层支架治疗，效果极好（图1），在所有已完成的临床试验中，二元再狭窄率（binary restenosis rate）非常之低，在0-9％之间，且无事件存活率超过90％。Serruys教授指出，即使介入治疗后预期再狭窄率较低的简单病变（如最终横截面较大的短病变），使用药物涂层支架后的二元再狭窄率也可进一步减低。（图1. 药物涂层支架试验中的二元再狭窄率） 支架附着不完全并不是药物涂层支架的现象 近来有些人担心，使用药物涂层支架会增加支架不完全附着的发生。这是一种经血管内超声检查发现的现象，当一个或多个支架的支柱不能充分扩张以支撑在血管壁上时，就会发生这种现象。显然，近期支架不完全附着及动脉瘤形成的发生在药物涂层支架并不比在裸金属支架常见。而且，在那些的确发生于药物涂层支架治疗患者的事件，其几率仍远远低于在裸金属支架中所见到的。 高危人群——如糖尿病患者和那些具有细小血管的患者——均可得益于药物涂层支架 有些患者人群也就是糖尿病患者，介入治疗后面临着更大的并发症及事件发生风险。而现在，药物涂层支架甚至可以有效治疗这部分高危人群。Serruys教授强调，有关药物涂层支架临床试验的一项亚组分析表明，这种新的治疗措施在糖尿病患者具有同样令人惊奇的效果。举例来说，在SIRIUS试验（西罗莫司涂层支架治疗原发的冠状动脉病变的研究）中，应用西罗莫司涂层支架治疗糖尿病患者，8个月冠脉造影随访时最小腔径为2.28mm（后期丧失0.29mm），而对照组为1.46mm（后期丧失为0.91mm，P<0.001）。在TAXUS SR和MR研究的亚组分析中也得到了类似的结果（图2. 讨论：在应用药物涂层支架的糖尿病患者中，目标血管接受血管再成形术的几率。）。 应用药物涂层支架对小血管病病变亦显示出临床益处。一项研究小血管（2.3mm）病变的亚组分析表明，在这一类人群的患者中，再狭窄的发生率与那些对于大血管（3.3mm）病变患者报道的几率一致（图3.讨论：在药物涂层支架试验中小血管病变的二元再狭窄率）。 药物涂层支架能否具有较高的效价比？ Serruy教授确实承认，对于这些支架有一点必须说明——即效价比。因为要实现任何一种新技术，都必须考虑到其费用问题。对于药物涂层支架来说，鉴于其将被大量应用以及对于它们的需要也会呈指数级增长的事实，这一点尤其重要。Serruy教授还指出，虽然药物涂层支架初始的介入费用可能会较高，但一旦想到它的无事件生存率及显著较低的再狭窄率，因而可使重复进行血管成形术的需要减少，西罗莫司支架实际的总费用就会低于初始费用显著不同的裸支架的应用。 为了资助药物涂层支架的应用及相关的手术费用，Serruy教授在他自己的医院里采用了一种有趣的策略，在那里他建立了一个对接受西罗莫司支架植入患者的注册制度。为了取得资料，医院允诺负担一些这种新型支架的费用。这种有规律的持续注册制度也有助于追踪每例患者的病情进展，从而有助于调整治疗方案，以促进更好的进行患者选择。到目前为止，在Thoraxcenter，已有620枚支架被植入患有各种病变的各种类型患者体内。Serruy教授报道，这种来自实际应用经验的初步资料是非常鼓舞人心的，而且这些资料与其他一些大规模的药物涂层支架的临床试验的结果是一致的。 Ron Waksman, MD 我们是否应该把药物涂层支架应用于所有患者及所有病变？答案是：不！ “还是灵活应用的好”，这是Ron Waksman博士(华盛顿中心医院, 华盛顿特区)对药物涂层支架的广泛应用提出的反驳意见。虽然有几项临床试验已显示了药物涂层支架的疗效，但在一些非常重要的亚组中，如在长病变、小血管、急性心肌梗死、慢性闭塞病变、多血管疾病、分叉病变、主干病变、支架内再狭窄、糖尿病患者及移植的隐静脉病变等情况下，仍缺乏大样本人群的重要资料。 并非所有药物都是“天生平等”的！ 另外，Waksman博士敏锐地指出，尽管西罗莫司及紫杉醇等药物已证明具有良好效果，但许多其他的候选药物，如放射菌素D和巴马司他（batimastat），被检验了同样应用于涂层支架的效果，结果却没有得到西罗莫司那样的关注。（表. 所研究的其他候选药物） 安全性问题和临床事件 Waksman博士指出，尽管First in Man (FIM)[1] 和RAVEL (RAndomized Study with the Sirolimus-eluting VELocity Balloon-Expandable Stent)[2]研究的初步结果发布时，再狭窄率被认为是0％，SIRIUS 400 和 SIRIUS试验的再狭窄率却近乎9％（分别为9.2％和8.9％）。而且，还有重要的安全性问题尚未完全阐明，如血栓形成、后期支架附着不当、动脉瘤形成、边缘效应、用于结合药物的聚合体所致的迟发炎症反应、毒素的释放以及与短距离放射治疗间可能的相互作用等等。 在RAVEL研究中，支架附着不当的发生率在西罗莫司支架组为21％，而对照组为4％，在SIRIUS试验中，这个几率分别为10％和0％。但这种结果似乎没有严重的临床后果，不良事件的可能性小于5％。 应用西罗莫司涂层支架治疗支架内再狭窄的疗效还有待阐明。Waksman博士报道，根据Serruy教授在Thoraxcenter的经验，共有16例患者的支架内再狭窄接受了西罗莫司支架治疗，在这一群人中，有两例发生死亡，其中一例死于后期支架内血栓形成；非致命性事件包括一例支架内血栓形成所致的非Q波心肌梗死、一例4个月时发生的全闭塞和两例4个月时发生的再狭窄。因此，这16例患者的再狭窄率为36％。 这么高的药物涂层支架的再狭窄率并不是西罗莫司支架特有的，在一些有关紫杉醇支架的研究中也有报道。例如，在TAXUS III研究中，有30例支架内再狭窄的患者接受了TAXUS支架（紫杉醇涂层支架，Boston Scientific公司）治疗；结果报道，4％的治疗人群发生支架内再狭窄，16％的患者发生了节段性再狭窄，6个月的严重心脏不良事件的发生率为32％。 药物涂层支架的适应症不包括复杂病变 还有一个重要的考虑是什么样的病变适用于这类支架。迄今为止，使用说明中标示的是该装置可用于原发病变，长度在15-30mm，血管直径在2.5-3.5mm。对于这种治疗措施在更复杂病变和更高危人群的意义，还需要更多的资料来确定。 此时此刻其他的选择 最后，Waksman博士指出，除药物涂层支架外，还有一些其他办法可供选择。例如新一代的裸支架也具有非常低的再狭窄率。另外，最新的资料表明，口服西罗莫司亦可能产生与药物涂层支架同样的效果，而费用却显著降低。正如Waksman博士所提到的，在这种关键时刻是需要耐心的，因为在这种新技术上，我们仍处在学习阶段，未来将为我们的医疗实践带来新型的、更加有效而费用较低的药物涂层支架。 因此，虽然药物涂层支架技术在介入心脏病学中仍然属于一种新的前沿技术，但它不能用于所有患者及所有病变。其可能具有的并发症以及在实际应用中的限制不能忽视。Waksman博士认为，药物涂层支架要被广泛接受成为PCI的一线设备，必须要减少血管毒性、提高疗效以及降低费用。 参考文献 1．Sousa JE, Costa MA, Abizaid AC, et al. Sustained suppression of neointimal proliferation by sirolimus-eluting stents: one-year angiographic and intravascular ultrasound follow-up. Circulation. 2001;104:2007-2011. 2． Morice MC, Serruys PW, Sousa JE, et al, for the RAVEL Study Group. A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a standard stent for coronary revascularization. N Engl J Med. 2002;346:1773-1180.