2006年9月欧洲心脏病学学会暨世界心脏大会（ESC/WCC）在西班牙巴塞罗那隆重举行，抗高血压治疗仍然是学术界高度关注的焦点。经历了90年代钙拮抗剂和ACE抑制剂与传统抗高血压药物的较量，抗高血压治疗终于迎来了ARB引领治疗新理念的时代。在本次ESC/WCC会议上，“ARB全面干预高血压患者心脑血管危险进程”学术研讨会由瑞典Bjorn Dahlof教授、英国Bryan Williams教授、美国Richard Devereux教授、西班牙Javier Diez教授和意大利Massimo Volpe教授联合主持并发表演讲，介绍了高血压治疗的过去、现状和前景，深入探讨了高血压防治的最新观点和治疗方案。孙宁玲、蒋文平和蔡迺绳教授参加了本次研讨会，并对研讨会的内容进行了整理和总结，对ARB特别是其代表药物氯沙坦在高血压领域的学术进展进行了回顾。

 

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高血压防治——降压核心不变，概念扩展更新
关注靶器官损害标志，早干预多获益
探寻心脑肾交互关系，多个靶点全面保护
2006年ESC/WCC“ARB全面干预高血压患者心脑血管危险进程”概要

    北京大学人民医院 孙宁玲 教授

    干预心脑血管危险进程，降压仍是核心 回顾降压与高血压人群获益的临床试验，从发现临床获益来自降压本身这一事实到列入治疗指南已四十余年，大型临床试验和荟萃分析不断地用事实证明“降压是高血压防治的核心”：2003年JNC 7高血压防治指南明确指出“血压与心血管事件危险性之间的关系是连续、一致的，并独立于其他危险因素。血压越高，患心肌梗死、心力衰竭、卒中和肾病的风险越高。有效的降压能减少心脑血管事件的发生，其中卒中事件降低35%~45%；心肌梗死事件下降20%~25%；心力衰竭发生减少50%以上。”血压降低令患者获益已是不争之事实。因此，高血压防治的核心必须要积极有效地降低血压。 

    强效降压特别是SBP，氯沙坦事实为证 近年来，越来越多的证据表明，收缩压升高是比舒张压升高更重要的心血管危险因素。由于收缩压增高在人群中具有发病高、知晓少、脏器损害更严重和达标更困难的特点，有效控制收缩压已成为抗血压治疗的挑战，在高血压的治疗中收缩压达标目前已作为更重要的目标要求。因此，美国JNC、ESH/ESC欧洲高血压指南、中国高血压指南均对于收缩期高血压的血压控制给予了重要的强调。

    具有里程碑意义的LIFE研究，确证了氯沙坦降低收缩压的能力。研究中以氯沙坦为基础的治疗组血压由基线时174/98mmHg降至144/81mmHg， 降幅达30/17mmHg，其中氯沙坦50mg单药治疗8周即可显著降低收缩压达17mmHg，联合小剂量利尿剂氢氯噻嗪（HCTZ）12.5mg则降压疗效更为显著，可达21.7mmHg（图1 氯沙坦可显著降低收缩压）。 此次会议上Dahlof博士对氯沙坦的降压疗效给予了充分的肯定，提出氯沙坦能够有效降低各种类型高血压患者的血压，可以满足临床良好控制血压的要求。Dahlof博士特别列举了Volpe教授近期进行的、中国也参与的一项多中心、双盲、前瞻性、随机化平行研究。该研究入选了800多例单纯收缩期高血压患者，以收缩压达标为基准，血压控制不佳者增加用药剂量或种类，研究对象被随机分为氯沙坦组和氨氯地平组，以氯沙坦为基础的治疗组初始为氯沙坦50mg，后加用HCTZ12.5mg，如必要时，可用至氯沙坦100 mg + HCTZ 25 mg，以氨氯地平为基础的治疗组初始为氨氯地平5mg，如控制不佳，则增至氨氯地平10mg，必要时则加HCTZ25mg。结果显示，第6周时氯沙坦50mg与氨氯地平5mg降低收缩压幅度相似，两者无统计学差异。对于收缩期高血压患者，氯沙坦的降压疗效与已被公认为参照药物的氨氯地平相似。 联合治疗是抗高血压治疗的基石，氯沙坦联合小剂量利尿剂的固定复方制剂也因更强、更快的降压疗效而挑起降压大梁。Volpe研究另一重要发现是氯沙坦50mg＋HCTZ12.5mg（海捷亚）血压控制率相当于2片氨氯地平（10mg），但海捷亚的耐受性和依从性更优。进一步证实了以氯沙坦为基础的联合治疗的强效降压作用，以及固定制剂良好的安全性。

    概念更新，氯沙坦强效降压外延至中心动脉压 从血压测量产生（1896年）至今110年间，临床试验和基础研究均以外周肱动脉压为观察对象，血压概念的外延“外周动脉压”已在无声无息中替代了概念的内涵“中心动脉压”。 2006年ASCOT-CAFe研究的公布，为抗高血压治疗开启了另一通路：血压的概念需要转换——从血压的“外延”转回其“内涵”。此次会议报道的最新研究不仅再次确证了氯沙坦卓著的降压疗效，而且也揭示了中心动脉压与终点事件的关系， 成为人们关注的焦点。Nichols等就氯沙坦和阿替洛尔对于中心动脉压的影响进行了分析，研究中发现，中心动脉收缩压氯沙坦组可降低到125 mmHg，阿替洛尔组为137 mmHg，而另一对照组仅为165 mmHg，氯沙坦组降低中心收缩压显著优于阿替洛尔组和对照组。氯沙坦降中心动脉收缩压的疗效与ASCOT-CAFe研究中氨氯地平降中心动脉收缩压（125.5 mmHg）疗效一致。收缩压是由左心射血压力和反射波迭加而成，该研究与既往研究一致证实阿替洛尔±噻嗪类抗高血压药物使收缩期射血时间延长，输出压力波峰时间延迟，从而使反射波迭加于收缩期晚期的幅度增加，即增强了反射波迭加压力（反射波增强指数），从而进一步增加了中心动脉收缩压增高可能性。氯沙坦组的中心动脉的反射波增强指数（AI）百分比显著低于其他两个组（氯沙坦组16%vs.阿替洛尔组38%，vs.对照组43%）。可以推测氯沙坦对于中心动脉收缩压的积极作用，也为医务工作者进一步探索ARB药物在抗高血压治疗中的有益作用提供了另一新角度。

    降压是手段，靶器官保护是重要的目标 尽管抗高血压治疗不断地在进行着研究，防治核心也得以明确，但不容乐观的治疗现状是：高血压迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因，极低的知晓率、治疗率和血压达标率提醒着人们抗高血压治疗尚待完善，降压为核心，但还必须针对各种危险因素进行干预。因此，2005年ASH会议将高血压重新进行了定义，把高血压从单纯的血压读数扩大到包括总的心血管危险因素，旨在强调抗高血压治疗仅仅关注血压读数的改变已不足够。此次2006 ESC/WCC会议上 瑞典的Bjorn Dahlof教授和英国Bryan Williams教授均指出：应明确高血压是一种疾病状态，不仅仅是血压读数改变，应针对这种状态的每一方面进行有效的治疗。这一概念的更新使医患更希望抗高血压药物在降压的同时，能有效改善高血压的各种危险因素。数项临床研究包括LIFE研究均支持使用更高剂量的ARB(氯沙坦100mg/d)作为单药治疗或联合治疗的基础用药，氯沙坦100mg/d降压疗效更优的同时，并有较好的安全性及依从性。当大剂量的（氯沙坦100mg/d）治疗时，强化了心、脑、肾等靶器官的保护作用，并全面干预了心血管危险进程。

版面编辑：国际循环

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