编者按：
　　与2008年自ACC年会血脂领域喜忧交杂的局面（见2008年[国际循环] ACC特刊——“依托循证，重返他汀时代一文” ）相一致的是，2008年ESC年会中，血脂领域亦是有喜有忧：

　　●TNT亚组分析：阿托伐他汀80mg长期服用可以带来持续的临床获益。

　　●SEAS研究：在寄予厚望的ENHANCE研究令人遗憾之后，依折麦布与辛伐他汀的合剂仍未能在SEAS研究中获得阳性结果，反有增加罹患癌症的可能。

　　●GISSI-HF研究：与CORONA研究一样， 10mg/d瑞舒伐他汀依旧未能有效改善临床预后。

     在人们对冠心病以及动脉粥样硬化性疾病开展广泛而艰难的探索之际，有成功，有失败，而毫无疑问现阶段他汀类药物尤其是积累了最充分的循证证据的阿托伐他汀依旧是抗动脉粥样硬化最为坚固的基石。

观循证，调血脂，依旧他汀
　　——TNT亚组分析、GISSI-HF研究以及SEAS研究的启示
　　
　　本次ESC大会，GISSI-HF: “Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico-Insufficienza Cardiaca-心力衰竭（GISSI-HF）”研究的结果公布并同步在线发表在Lancet上。GISSI-HF结果揭示1）瑞舒伐他汀10mg与安慰剂相比，在症状性缺血性或非缺血性心衰患者中，未能达到2个共同一级终点和任何一个二级终点；2）n-3多聚不饱和脂肪酸（PUFAs）与安慰剂相比较的结果揭示n-3PUFA对任何原因引起的症状性慢性心力衰竭患者的死亡或发病有显著影响。这一结果使我们想起去年11月初AHA大会上公布的CORONA研究，对于CORONA研究（10mg瑞苏伐他汀与安慰剂组对比治疗心力衰竭）“不好不坏”的结果。截至目前，瑞苏伐他汀尚无研究证实其可以使患者临床终点事件减少。

　　深入思考他汀在心衰中的应用，一方面，作用目前还不能确定；另一方面，对于冠心病合并心衰的患者，使用阿托伐他汀是可以减少住院等危险事件发生的，这已经被TNT研究证实，并且美国FDA据此批准阿托伐他汀可以用于这类患者减少心衰住院风险。

　　2008 ESC年会上，“在主动脉瓣狭窄中辛伐他汀和依则麦布的作用（SEAS）”研究的结果公布并同步在线发表在“新英格兰医学杂志”上。研究结果揭示“依则麦布/辛伐他汀（vytorin）10/40mg在主动脉瓣狭窄但无CHD的患者中与安慰剂组相比，未能达到其一级终点（主要心血管事件的复合指标，包括缺血性和主动脉瓣相关的临床事件）。该试验也未能达到除一项二级终点（由更少进行CABG手术所驱动的缺血事件减少，是唯一达到的二级终点）之外的所有二级终点。除此之外，在SEAS试验中患者用Vytorin10/40mg治疗与患者用安慰剂治疗进行比较发现，癌症发生率和死亡增加。

　　SEAS研究的公布使得ENHANCE 研究之后依折麦布尴尬的境况更加不确定。在人们本着“better and better”的精神，另辟蹊径在动脉粥样硬化领域内展开艰难的探索之际，站在调脂治疗的“十字路口”，不难看出独领风骚的依旧是他汀。

　　回首14年他汀循证历程，从4S研究历史性地证实了他汀在冠心病防治中的作用，后续大量研究又从各个角度，针对不同人群，证实了他汀在心脑血管疾病以及事件防治方面的基石地位。当然，这其中，阿托伐他汀用最多的研究为抗动脉粥样硬化的探索提供了依据，无论是高血压人群，糖尿病人群，卒中人群还是冠心病人群，充分而全面的证据为各指南的更新提供了可能。据统计，阿托伐他汀有6个研究深刻地影响了指南的修订。相应的，辛伐他汀有两个研究对指南修订产生影响，而瑞苏伐他汀截至目前为止尚无证据证实其能够降低高危人群临床事件。

　　一系列经典的循证研究用事实坚固了他汀在心血管疾病的治疗以及防治中的当之无愧的基石地位。但是，而正如纽约州立大学Downstate医学中心总裁和医学教授的John LaRosa博士强调的那样，“心脏病患者常常不止一次的发生心血管事件。当前，绝大多数的心血管试验的结局只评估了患者发生首次心血管事件的时间，因此可能无法完全显示强化降脂治疗所获得的总临床益处。”时至2008年欧洲心脏病学会(ESC)年会上公布的5年TNT亚组分析，John LaRosa博士明确指出“这项研究很重要”，其结果证实80mg的阿托伐他汀长期治疗可使患者持续获益。

5年TNT研究亚组分析：阿托伐他汀80mg长期治疗可使患者持续获益

　　阿托伐他汀为主的TNT研究是一项随机、双盲、平行、对照的研究，1998年启动以来共入选了14个国家的350个医疗中心的约10 000例冠心病的高危患者，平均治疗和随访5年时间，结果提示80mg的阿托伐他汀强化降脂治疗可显著降低高危患者心脑血管时间。本次亚组分析结果是在TNT研究结束后设计并完成。任何心血管事件，被选用作为此项事后亚组分析的终点，被定义为心脏病性死亡、非致死性心肌梗死、心脏骤停复苏、特定类型的心脏手术、操作相关的心肌梗死、胸痛、致死性或非致死性卒中，周围性动脉疾病或慢性心衰住院。结果提示与10mg阿托伐他汀相比，80mg阿托伐他汀不仅显著减少首次心血管事件的相对风险达19%，而且持续降低后续的第2次、第3次、第4次和第5次心血管事件风险:

● 首次心血管事件相对风险显著降低19%（n=3082）
● 第二次心血管事件相对风险显著降低21%（n=1516）
● 第三次心血管事件相对风险显著降低24%（n=698）
● 第四次心血管事件相对风险显著降低28%（n=345）
● 第五次心血管事件相对风险显著降低29%（n=197）

     对于这一结果，LaRosa博士继续评论道：“这些发现提示患者能够从大剂量立普妥长期治疗中获益。” 我们知道，虽然原先的TNT研究并未设计来观察后续的心血管事件，但这些结果非常有力地提示80mg阿托伐他汀与10mg阿托伐他汀相比，对心脏病患者具有持续的益处。该研究的结果进一步支持了2007年颁布的《WHO心血管疾病预防指南》中强调的观点，该指南明确指出，他汀治疗需要长期坚持，直至终生。

小结

　　抗动脉粥样硬化方面新靶点、新治疗方面的研究如火如荼，而无论是TORCETROPIB还是依折麦布，都未能经受临床考验而折戟。我们在扼腕之余也进一步明确当前他汀是抗动脉粥样硬化当之无愧的一线治疗。临床中，充分使用业已被证明有效的药物，将可以使患者更多，更久的获益。