为改善目前高血压控制率低的现状，寻求既能有效降压，又能降低心血管疾病风险的治疗方案，在欧洲高血压学会（ESH）第18届科学会议及国际高血压学会（ISH）第22届科学会议上，国际知名教授汇聚一堂，就优化高血压治疗进行了深入探讨。现任主席Lars H. Lindholm教授指出，根据WHO/ISH 2007年发布的高血压诊疗指南，为使血压达标，多数患者通常需要使用两种或两种以上药物联合治疗；对于存在心血管疾病高危或者极高危风险因素的患者，如伴糖尿病或肾病等，目标血压值应≤130/80 mm Hg。2007年ESH/ESC高血压指南推荐，对于血压明显升高、目标血压值应≤130/80 mm Hg的患者，初始治疗即应采用联合治疗方案。

    ESH/ESC高血压指南编委会主席Giuseppe Mancia教授指出，联合降压治疗方案应具备：（1）方案中各单药作用机制互补；（2）有证据证实联合后的降压效果较各单药治疗更显著；（3）不良反应减少；（4）更加明确的器官保护作用；（5）心血管疾病风险进一步降低。Mancia教授特别强调，良好的血压控制是减少心血管事件的关键，这要求应用优化的降压治疗策略，并选用循证医学证据证实有效的抗高血压药物。HYVET试验是迄今为止在年龄≥80岁的患者中进行的最大规模的降压治疗临床试验。研究共纳入3845例高血压患者，应用利尿剂吲达帕胺±血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）培哚普利（雅施达）治疗。随访至第2年时，治疗组高达73.4%的患者接受培哚普利+利尿剂联合治疗。研究结果显示，与安慰剂组相比，治疗组心血管事件发生率和病死率均明显下降，其中卒中发生率减少30%，致死性卒中发生率减少39%，心力衰竭发生率减少64%，全因死亡率下降21%。 

ACEI提供更多心血管保护

    来自英国Leeds大学的Alistair S. Hall教授指出，包含肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂的联合治疗方案给患者带来了更多的心血管保护效益，目前该类药物主要包括ACEI与血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。近年来对比这两种药物的临床试验引起了医学界的广泛关注。多中心随机试验OPTIMAAL研究在5477例确诊急性心肌梗死和心力衰竭的患者中对比了ARB氯沙坦和ACEI卡托普利的疗效，结果显示ACEI在减少心血管死亡方面优于ARB（HR=1.17；P=0.032），在减少心源性猝死和全因死亡率上也有一定优势。ONTARGET研究纳入了25 620例患有心血管疾病或无心力衰竭的糖尿病患者。入选患者被随机分配接受ACEI雷米普利、ARB替米沙坦或二者联合方案治疗。结果显示，ARB在心源性死亡、心肌梗死、卒中或因心力衰竭住院的主要复合终点上并不优于ACEI。Alistair S. Hall教授等在2006年于《循环》杂志上发表的一篇文章中荟萃分析了多项不同类型降压药物疗效对比的临床研究。分析显示，ACEI治疗的患者总死亡风险（OR=0.91，P<0.00001）、心血管死亡风险（OR=0.88，P<0.0005）及心肌梗死风险（OR=0.86，P<0.00001）均显著降低；而ARB与其他药物或安慰剂相比，总体死亡风险无明显改变（OR=1.01，P=0.80）（表1）。近期公布的TRANSCEND研究和PRoFESS研究也未能证明ARB在心肌梗死或卒中方面的获益。

循证研究证实含有ACEI培哚普利的降压治疗方案更优

    Paolo Verdecchia等发表在《高血压》杂志上的一篇荟萃分析（n=179 122）显示，在冠心病事件预防上，ACEI更具优势（图1），而在预防卒中方面，CCB更具优势。因此ESH现任主席Stephane Laurent教授指出，ACEI与CCB联合可更好地减少心血管事件。

    多中心随机对照试验ASCOT研究的降压分支（ASCOT-BPLA）共纳入19 257例年龄在40~79岁至少合并3项其他心血管危险因素的高血压患者。在5.5年的随访中发现，氨氯地平±培哚普利组较阿替洛尔±利尿剂组平均血压进一步降低2.7/1.9 mm Hg（P<0.05），主要终点非致死性心肌梗死和致死性冠心病发生率减少10%（P=0.105），心血管病死率和全因死亡率分别减少24%（P=0.001）和11%（P=0.025），致死及非致死性卒中发生率减少23%（P=0.0003），新发糖尿病也较对照组减少30%（HR=0.70，P<0.0001）。ASCOT研究执行委员会成员Neil R. Poulter教授指出，如此小的外周血压差异带来如此显著的终点差异，提示可能存在肱动脉降压之外的益处。研究分析显示，两组除血压外，在体重、HDL-C、甘油三酯、血糖、肌酐相对于基线水平的改变上均存在显著差异。Neil R. Poulter教授强调，心血管疾病是一种多因素疾病，而不同的降压药物种类对已确定的非血压危险因素如HDL-C、血糖等存在不同影响，加上降压药物对中心血压的影响可能存在差异，降压药物即使在同样的血压水平也可能有着不同的心血管保护作用。ASCOT-CAFE研究显示，氨氯地平±培哚普利组中心动脉收缩压（图2）和脉压的降低较阿替洛尔±利尿剂组更显著。这种差异或许可部分解释临床终点的差异。

    ASCOT研究证实，对大多数高血压患者，氨氯地平+培哚普利是一种优化的联合治疗方案。培哚普利+氨氯地平联合治疗的优势在于：（1）培哚普利抑制血管紧张素转换酶，阻止血管紧张素II（Ang II）的生成；氨氯地平减少血管平滑肌细胞（VSMC）钙离子内流，拮抗α1肾上腺素能受体的缩血管效应，二者均导致血管扩张，起到协同降压作用（图3）；（2）培哚普利具有明确的减轻血管壁纤维化、改善血管内皮功能、降低血管僵硬度、逆转左室肥厚和阻力血管重构等作用；而氨氯地平具有抗动脉粥样硬化作用，二者协同发挥保护血管和心脏的作用。

ADVANCE研究再次证实  ACEI培哚普利的肾脏保护作用

    ADVANCE研究是迄今为止规模最大的以观察2型糖尿病患者血管事件为终点的研究。这是一项针对11 140例2型糖尿病患者的析因设计随机试验，其降压分支旨在评价强化降压对于降低2型糖尿病患者大血管和微血管事件发生率方面的作用。在平均随访4.3年期间，培哚普利/吲达帕胺复方制剂治疗组较安慰剂组血压进一步降低5.6/2.2 mm Hg。与安慰剂组相比，治疗组微量白蛋白尿发生率减少21%，新发肾病或肾病恶化发生率减少18%，总肾脏疾病事件发生率减少21%（P<0.01）（图4）。
 
专家点评

    曾任ISH和ESH主席的Alberto Zanchetti教授在大会总结中指出，大多数高血压患者的目标血压值是＜140/90 mm Hg，对于能够耐受的患者，可以尝试更低的血压目标；对于合并糖尿病以及伴有其他高危或极高危风险因素（如卒中、心肌梗死、肾功能不全）的患者其目标血压值应≤130/80 mm Hg。即将上市的培哚普利＋氨氯地平固定复方制剂是一种理想的选择。