TRANSCEND研究是ONTARGET的平行研究，旨在观察对ACEI不耐受的患者中替米沙坦的心血管保护作用，这是全球第一个ARB与安慰剂对照的大型里程碑式临床研究。其研究结果于德国当地时间2008年8月31日在德国慕尼黑召开的2008ESC公布，作为ONTARGET/TRANSCEND研究的全球主要负责人之一，加拿大McMaster大学的Koon Teo教授在慕尼黑ESC大会上作为报告人，代表全球700多个中心的研究者报告了TRANSCEND研究结果，本报记者为此特别专访了Koon Teo教授。

《国际循环》：2008年ESC年会上公布了引起广泛关注的ONTARGET研究的平行研究TRANSCEND试验结果，作为这项研究的负责人之一，请您与我们分享您对这一研究结果的看法。

Koon Teo教授：评价TRANSCEND研究结果必须与ONTARGET研究联合起来分析。ONTARGET研究评估了替米沙坦是否与雷米普利同样有效，以及替米沙坦和雷米普利联合的疗效。随后我们设计了TRANSCEND研究评估替米沙坦是否优于安慰剂。因此，我们需要对总体数据进行综合评估。在ONTARGET研究中，结果证实替米沙坦与雷米普利疗效相当，但替米沙坦耐受性好于雷米普利。但同时我们发现两药联用并不优于雷米普利，且副作用更多。下面，我们来看看TRANSCEND研究，TRANSCEND研究中设计的是与ONTARGET相同的终点即心血管死亡、心肌梗死（MI）、卒中和因心力衰竭住院。当我们观察生存曲线时，生存曲线在18个月后就开始分离。因为终点事件数仍较低这一差异并不具显著性。因此我们认为如果观察更长的时间，这一曲线分离可能可以达到显著性。但我们有很重要的复合次级终点，即与HOPE终点完全相同的心血管死亡、MI和卒中的结局，我们发现加用替米沙坦80mg治疗的患者可以进一步有效降低心血管死亡、MI及卒中风险达13% (P=0.048)。其中，患者MI事件下降21%，另外，卒中下降17%。总体而言，我认为替米沙坦的确可以改善心血管和糖尿病高危患者心血管结局，尤其是心血管死亡、MI和卒中。因此，如果是问这类患者应用替米沙坦是否合理，我相信是合理的。我认为ONTARGET和TRANSCEND证实了替米沙坦对高危患者的心血管保护作用，它同时有着非常好的耐受性，并能很好地控制血压。我认为这种药物的疗效和机制比我们知道的要更为复杂。

《国际循环》：《柳叶刀》杂志文章中提到“次级终点0.87， 076~1.00，未调整时P=0.048; 对比和重叠主要终点进行多因素分析后校正P=0.068”，我们应该如何理解校正后的结果？

Koon Teo教授：这是一个有趣的且相对重要的内容，我参与了这篇文章的撰写。复合终点的校正并不是任何时候都做的。当我们讨论这一问题时，我没想起任何其他有相同终点的论文用了同样的方法。

    我们进行这一校正是应一位评论者的要求，同时我们也希望研究结果“透明化”。因此校正后无统计学意义并不是说研究结果是无效的。在实践中，我认为关键信息在于校正结果可能是阳性的，如果严格地讲。其他任何一个人分析同样的研究，用同样的校正方法，同样的背景可能得出不同的结果。重要的是研究预先设定的统计学方法。因此，不能将这一统计学问题与从临床角度得到的事实相混淆，有意义的结果是对于心血管死亡、MI和卒中的复合终点，绝对事件减少了13%（384 vs. 440），这是具有统计学意义的。

《国际循环》：有专家提出TRANSCEND研究对于ONTARGET研究所得到的非劣效性结果提出了挑战，也与设计相同的HOPE研究结论有差异。对于这一评论你有什么看法？

Koon Teo教授：首先，很重要的是，在TRANSCEND研究中，采用HOPE研究终点，我们观察到事件发生危险降低了13%，这就证明了TRANSCEND与之前HOPE结论是一致的，当然也就再次验证了ONTARGET已经证实的替米沙坦与雷米普利等效的结论。另外，我认为这一评论所提出的：TRANSCEND研究对于ONTARGET研究所得到的非劣效性结果提出了挑战（Challenge），我们首先应该解释其中“挑战”这一词的意义。这一结果可能与预期并不完全一样，但并非无效。这就是我们在前面所探讨的，我们要先分析总体的结果，要综合分析ONTARGET及HOPE的数据，然后再来分析TRANSCEND研究的结果。因此，用这种方式解读ONTARGET和TRANSCEND研究，替米沙坦与雷米普利疗效相当是有效的，这是我们首先应该具备的最基本的观点。当然，我们的确应该进行回顾分析，对比TRANSCEND研究、ONTARGET和HOPE研究中入组患者的差异，这些差异实际上可能导致研究结局存在不同。正如我所提到的，TRANSCEND研究入选了更多女性患者，而实际上，女性患者的治疗应答较差，至少在TRANSCEND研究中是的。此外，与HOPE研究相比，ONTARGET和TRANSCEND心血管事件率更低，如果研究时间足够长我们可能可以看到显著性差异。

正如我们所知道的，TRANSCEND研究中的患者较HOPE研究中的患者晚了10年，它们得到了更好的治疗，更多的合并用药以及更多样的治疗手段，例如在研究结束时，70%的患者接受了他汀降脂治疗，而十年前HOPE研究中这个数字只有不足30%。当发生了这些治疗的改变时，我们必须从多重角度、和更广阔的视野去观察分析不同时代、不同治疗背景下的临床研究。

《国际循环》：针对TRANSCEND研究和PRoFESS研究26 258例患者进行的事后荟萃分析提示替米沙坦可显著降低主要复合终点（CV死亡，MI，卒中和充血性心力衰竭住院）（7%，P=0.026）。此外，在TRANSCEND研究中替米沙坦的坚持服药率甚至优于安慰剂。就这些而言，我们是否可以认为ARB是高血压治疗的一线药物，甚至可以替代ACEI？

Koon Teo教授：对于这一问题，我认为医生必须自己决定什么对患者而言是最合适的选择。首先，我可以肯定的是如果患者不能耐受ACEI，就没有什么理由不用ARB。但必须提到的是，ARB类药物在心力衰竭、高血压和左心室肥厚的患者中之前均进行了研究，而ONTARGET和TRANSCEND研究第一次纳入了更为广泛的高危人群。因此针对这些高危人群，如果你问我是否会用替米沙坦，我会说是的。例如，如果患者因为使用ACEI出现咳嗽，我知道中国很多患者的确因为ACEI而导致咳嗽，因此用替米沙坦更为合适。而且替米沙坦是惟一一个在这类人群中进行了研究的ARB类药物，因此我认为这类患者可以应用任何一种ARB这一说法并不适宜，因为目前只有这一个产品有这方面的数据。

    另外，对于那些已经耐受了ACEI的患者，我想我们在早些时候公布发表的ONTARGET研究文章中已经给出了答案：在没有心力衰竭的血管病或糖尿病高危患者中，替米沙坦是雷米普利的等效替代物，其引起血管性水肿的可能性较低，这两种药物的选择取决于患者和医生的偏好，以及不同患者对不同事件的敏感性。