图1 患者行肺动脉造影时所见：左肺动脉开
口处显影不良，有充盈缺损。                           图2 碎栓术成功后造影显示：左肺动脉畅。

    讨论：由上述的病情描述，我们不难得出这是一个典型的人工关节置换术后发生肺动脉栓塞（PTE）的病例，从VTE的发生的各个方面我们进行分析如下：

    首先该患者具有VTE的高危因素：1、老年女性；2、陈旧的股骨颈骨折说明这是一个髋部的骨折；3、骨折未愈合7个月致使患者经常卧床，双下肢活动减少，静脉内血流淤滞；4、患者行的人工全髋关节置换术即是《指南》中所说骨科大手术的一种，也是外科手术后DVT发生率最高的手术之一。虽然我们在术后给予了低分子肝素行抗凝预防，但该患者同时具备了上述4个VTE的高危因素，因此术后发生PTE也就不足为奇了。
 
    其二，患者在术后两天出现胸痛、憋气、心慌及大汗，吸氧后不缓解，并且出现血压下降的现象，使得我们及时想到了患者可能发生了PTE，随后围绕PTE进行了一系列的检查，同时请心内科和呼吸科会诊，在高度疑似的情况下（心电图QIII、TIII；动脉血气分析Po2及Pco2均下降；D二聚体大幅升高；尤其是血压持续下降），我们果断选择了诊断PTE的金标准——行肺动脉造影术，并得到了明确的诊断。

    其三，我们在治疗上，鉴于患者刚刚手术后的特点，没有选择溶栓，而是选择了机械的碎栓术，主要是1、担心溶栓会导致术后伤口再次出血，2、考虑该血栓为新鲜血栓，碎栓术能快速缓解患者的病情，尤其在患者血压急剧下降的情况下，尽快疏通肺循环，降低肺动脉及右心室压力，使血压恢复正常，挽救患者生命。随后的治疗也遵循了VTE治疗的原则，做到了持续抗凝，以防止血栓及栓塞的再发。因此这是一个比较成功的PTE救治病例，该病例同时也告诫我们骨科医师，人工关节置换术后VTE的发生并不是没有，只是你的手术数量不多，还没有碰到，希望我们的骨科医师以此病例做为一个提醒，骨科大手术后出现上述情况应想到PTE的可能，尽快给予救治。

    另外，在这个病例中我们也有一个很大的经验教训，那就是在这种老年患者髋部骨折手术前，最好先行一下双下肢DVT的初步筛查，即做一个双下肢静脉彩超，如有DVT存在，就先行DVT的治疗后在择期做手术，上述患者或许在手术前下肢就存在DVT，手术创伤及术后继续卧床使得DVT向近端延伸，最后脱落导致PTE的发生，希望各位骨科医师在学习上述成功救治的时候，也要记住我们的教训，做到随时随地预防静脉血栓栓塞性疾病。

北京大学人民医院关节病诊疗研究中心 关振鹏