以循证医学研究结果为基础的现代靶向治疗策略

    基于最近10年在肺动脉高压基础病理学方面取得的进展，肺动脉高压治疗策略发生了巨大的变革，针对不同病理生理学病因的靶向治疗药物也开始在临床中应用。2003年在意大利威尼斯召开的世界卫生组织第三次肺高压大会上制定了治疗专家共识，美国胸科医师协会（ACCP）和欧洲心脏病学会（ESC）也已制定过相关策略。不过很显然，这些治疗策略的临床证据主要来源于特发性肺动脉高压、结缔组织病相关肺动脉高压或减肥药相关肺动脉高压患者的经验，只有少量研究入选先天性心脏病和HIV感染相关肺动脉高压患者。这些数据都不能简单的套用于其他类型的肺高压患者，如左心疾病相关肺高压、缺氧性肺疾病相关肺高压以及第一大类肺动脉高压中的其他亚类患者。

    肺动脉高压的治疗目标多种多样。但其中改善患者临床症状（如活动后气短）才是最重要的。增强患者心功能储备，也是另一个重要的治疗目标。客观评价心功能储备的方法是运动耐量测定，如六分钟步行距离测试或心肺运动试验。考虑到肺动脉高压患者血流动力学指标均有异常，故降低肺动脉压力和改善心输出量也成为治疗的目标之一。此外，另一个重要的目标就是要逆转或最少能阻止病情进展，具体是指减少使用更多药物治疗的需要，减少住院或行肺移植手术的可能。最后，尽管由于病例数和随访时间的限制，很少有临床试验把生存率作为观察终点之一，但我们仍坚持把改善生存率作为极重要的治疗目标。

    整体评估

    尽管只有极有限的数据支持肺动脉高压患者进行适当运动，但只要患者能耐受，我们仍鼓励低度耗氧的运动，比如散步。在以随机方式对30例正在接受肺动脉高压靶向药物治疗且病情较稳定的患者进行强化运动训练的研究中发现，接受训练患者的六分钟步行距离、生活质量、心功能状态和峰值氧耗量在15周后都得到改善。我们建议患者避免重体力活动和等长运动，因其可能会诱发晕厥。另外，患者应尽量避免暴露于高海拔地区，以防止可能的低氧性肺血管收缩而导致患者无法耐受。同样，为防止缺氧造成肺血管收缩，部分肺动脉高压患者在乘坐飞机出行时需要携带氧气设备。尽管目前尚无来源于对照研究的资料，但我们推荐对上飞机前经皮血氧饱和度监测低于92%的患者都应携带氧气设备。对肺动脉高压患者推荐低盐饮食（每日低于2400 mg），尤其是对右心衰竭患者控制容量是非常重要的。常规的强化免疫治疗，如预防流感或葡萄球菌肺炎，我们也是推荐使用的。

    对肺动脉高压女性患者来说，怀孕、宫缩、分娩和产褥期都存在着潜在的灾难性危险。有研究发现围产期肺动脉高压患者的死亡率达到30%~50%。目前的指南建议肺动脉高压女性患者应避免怀孕或及早终止妊娠。所以对处于育龄期的肺动脉高压女性患者，有效地控制生育是很重要的。口服孕激素为主的避孕药可能增加静脉血栓形成的风险，但目前可在使用少量此类避孕药的基础上联合使用华法林抗凝，这是比较合理可行的选择。手术结扎或工具避孕也是可供替代的避孕选择之一。

    基础治疗

    尽管相对缺乏临床对照研究数据，但有几种药物在肺动脉高压患者的治疗中是经常使用的。已有3项非对照的临床研究探讨过以特发性肺动脉高压为主的患者中使用抗凝药物的情况，其中1项为前瞻性研究，2项为回顾性研究。这些研究表明，使用华法林抗凝的患者生存时间有所提高。按照目前的共识，推荐在所有无禁忌证的特发性肺动脉高压患者中使用华法林抗凝，并将目标INR设定为1.5~2.5。而在其他类型的肺动脉高压患者中，则很少有数据对推荐方案做出指导。目前对这部分患者，我们推荐只有当病情相对较重（如正在使用静脉靶向药物治疗）且无抗凝禁忌证时，才考虑应用抗凝药物。右室容量负荷过重是使用利尿剂的适应证，相关征象通常表现为颈静脉压力升高、下肢水肿和腹腔积液。在一些患者中，静脉给予利尿剂也是需要的。血清电解质和肾功能需要进行密切监测。由于缺氧本身可能造成肺血管收缩，所以大多数专家还是推荐给予额外的吸氧治疗以使得患者的动脉血氧饱和度超过90%。很少有研究探讨地高辛在肺动脉高压治疗中的作用，仅有一个在特发性肺动脉高压患者中静脉给予地高辛的急性期研究，结果显示能少量提高患者的心输出量并减少循环中去甲肾上腺素水平，但缺乏长期的结果。地高辛可在右心衰竭和低心输出量的患者中使用，另外，如果患者存在房性心律失常也可应用。

    钙通道阻滞剂（CCBs）

    特发性肺动脉高压患者使用CCBs来源于1992年发表的一个临床研究数据，该研究显示，对CCBs有急性反应的特发性肺动脉高压患者5年生存率达到95%。当前共识对急性肺血管扩张试验阳性标准的定义为：肺动脉平均压力下降幅度超过10 mm Hg，达到40 mm Hg以下且心输出量增加或保持不变。很多专家在其他类型的肺动脉高压患者中也进行急性肺血管扩张试验，实际阳性的患者是非常罕见的。符合这些标准的患者可使用CCBs进行治疗，且需要严密监控CCBs的安全性和有效性。如果患者使用CCBs后心功能不能恢复到WHO肺高压功能I到II级，则不能考虑为长期阳性。此时需要启动替代或额外治疗。长效的硝苯地平，地尔硫卓和氨氯地平是最常使用的CCBs。由于维拉帕米存在潜在的负性肌力作用，所以肺动脉高压患者应避免使用。