上海第十人民医院心内科   周志文 徐亚伟 彭文辉

    急性心肌梗死（AMI）后左心室重构是心脏增大而泵功能减退的过程。在AMI后，患者再次发病率和死亡率仍相当高，同时伴有大量的心衰。约25-40%的AMI存活患者会出现心脏泵功能减退，或左心室失调，这些都是心肌疤痕及左心室重构所致。目前研究认为，AMI后肾素-血管紧张素系统（RAAS系统）在左心室重构中扮演着非常重要的角色，因为RAAS系统可引起血管收缩及钠水潴留，从而使血压升高，心脏应力增加，并导致各种心血管不良事件。

    Aliskiren（一种直接可抑制剂肾素的药物）可直接抑制剂RAAS系统中重要的酶-肾素，而ACEI只阻止了血管紧缩素-1向血管紧张素-2转化，ARB只阻止了的血管紧张素受体。因此，从理论上讲，在阻断RAAS系统对AMI后的负性重构方面，Aliskiren要均比ACEI和ARB要强。

    ASPIRE (The Aliskiren Study in Post-MI Patients to Reduce Remodeling)研究入选了820个AMI后2-6周的患者，所有患者都有心功能不全的证据，至少20%因心肌疤痕而致左心室收缩功能差，且EF<45%。将患者随机分为治疗组和对照组。所有患者均接受包括ACEI或ARB在内的最佳药物治疗的基础上，治疗组用Aliskiren，起始75mg/天，2周内增加至300 mg /天，对照组为安慰剂。在36周用超声随诊评价心脏的大小及功能。研究结束后共有672例患者的研究资料完整。治疗组左心室收缩末容积减小4.4 mL，而安慰组减小3.5 mL，统计学没有差异。研究也没有发现两组舒张期末容积的差异。两组在总死亡率、心衰再次住院、再发心梗、中风、抢救成功的心源性猝死上均相似。能而治疗组有更多的高钾血症、更多的低血压及肾功能不全并发症。

    哈佛大学医学院Brigham and Women’s Hospital 非介入治疗科主任Scott D. Solomon博士说：“减少AMI后左心室不良重构是一个改善这类病人预后的一个好方法。我们研究在已经应用了一种对抗RAAS系统作用(ACEI或ARB)药物治疗的基础上，加用Aliskiren药物，以观是否能进一步减少左心室重构及心血管不良事件。然而研究发现Aliskiren并没有减少左心室大小及功能，更没有减少心血管不良事件。研究证明，在已经应用了一种包含对抗RAAS系统药物的治疗基础上，加用Aliskiren并没有减轻AMI后左心室重构，反而出现更多的副作用”。

    “这是一个最大的直接对高危险的AMI后患者用肾素抑制剂-Aliskiren的研究”，Solomon博士说，“我们的研究以前的研究结果一样，这种治疗方法没有收益，反而增加副作用。就目前这个研究结果，我们不建议在用其它对抗RAAS作用药物的基础上再使用Aliskiren”。

    徐亚伟教授认为，AMI后左心室重构的机制相当复杂。虽然RAAS系统在其发挥重要作用，但总体上讲还有许多机制未明。万事皆有“度”！在已用抗RAAS系统作用的药物后，再联用Aliskiren也可能使RAAS系统过度抑制，进而出现一系列的副作用。这个研究也证明，往往很多理论上很理想的治疗，到现实中并不如意！这就是我们为什么在临床上要强调并坚持以循证医学为治疗导向的理由。

    让我们继续关注另外一个研究结果：在用抗RAAS系统作用(ACEI或ARB)的治疗基础上加用Aliskiren药物对糖尿病性心衰的研究。