自从2002年药物洗脱支架引入国内，已成为目前血运重建使用最多的工具。DES明显降低再狭窄的发生率，但不可否认的是，由于使用二联抗血小板治疗、支架聚合物对血管壁的长期影响，支架内血栓始终是冠脉介入治疗中挥之不去的阴影。随着支架研发和制作工艺的不断进步，目前已有新一代的药物支架将投入临床使用。在今天的第四届东方心脏病学会议上，阜外心血管病医院的乔树斌教授和我们分享了支架方面的最新进展。
    习惯上我们将Cypher、TAXUS、Endeavor、Firebird、Partner称为第一代的药物洗脱支架，支架上所载的药物是雷帕霉素及其衍生物（-olimus）以及紫杉醇。由于第一代支架存在种种不尽如人意的地方，比如支架内血栓、支架断裂等原因，研究者开发设计了新一代的DES。支架断裂18%发生在内膜明显增生、有再狭窄的血管。而对于无明显内膜增生者则发生率仅有2.6%。支架断裂的危险因素包括右冠内支架、Cypher支架以及长支架。其原因一方面与手术本身有关，如粗暴操作、对病变角度缺乏正确的估计、多个支架串联重叠等，另外一方面则与支架本身有关，如开环支架易发生断裂，支架表面内膜覆盖不足、贴壁不良、血管正性重构等。
    新一代的DES包括Xience V支架、NEVO支架（Cordis）及Resolute支架（Medtronic）。雅培公司的Xience V支架采用钴铬合金，特点在于支架壁薄，输送外径小，支架上载有的药物可于120天持续释放。目前已经公布的临床试验数据证实，Xience V支架在安全性和有效性方面均可与目前临床上使用的DES相媲美，某些方面甚至更优。
    Nevo支架的钴-铬支架小梁薄，其上密布小的微粒，内含载有雷帕霉素生物可降解聚乳酸聚乙醇酸聚合物。该设计旨在减少其与血管壁的接触，促进快速内皮化，3～4个月药物被释放，多聚物被完全吸收，从而降低炎症风险。而且支架扩张时不影响微粒结构，从而不会影响药物的释放。该支架已于2009年在欧洲上市。NEVO RES-Ⅰ研究初步结果，证实了这种支架的有效性和安全性。与常用DES相比，该支架无支架内血栓形成，在不良临床事件和晚期管腔丢失方面也完全不居于劣势。
    Resolute支架保留了Endeavor支架的三个组成部分：钴铬支架、推送系统及Zotarolimus药物成分，使用了BioLinx聚合体以提高生物利用度，同时延长了药物的洗脱时间。多聚物BioLinx是专为药物支架设计的生物相容性多聚物，表面亲水，核心处亲脂，提高了药物洗脱支架的安全性和有效性，具有极低的炎症反应和致血栓性。入组130名患者的Resolute单组试验3年随访结果显示1.6%的三年靶病变血运重建，且第二年至第三年无新增事件。其他临床事件的累计发生率也非常低，2年后无新增心梗事件或心源性死亡。此外，虽然只有36.6%的患者坚持双重抗血小板的药物治疗到3年，但随访3年一直保持零支架内血栓事件率。该支架与Xience V支架的头对头比较是首个新一代DES之间的比较。入选的病例全部是真实世界的病例（包括复杂病变）。研究结果显示随访12个月，，TLF、MACE、死亡、血栓、晚期管径丢失两组均无显著性差异。
随着新一代DES的上市，介入医师将拥有更多的选择处理冠脉病变。

                                （吴轶喆   沈  雳     复旦大学附属中山医院）