陈牧雷 杨新春 首都医科大学附属北京朝阳医院

　　室间隔穿孔是急性心肌梗死的急性并发症之一，虽然发病率很低，但是内科保守治疗效果很差，识别心肌梗死后并发穿孔的危险因素，及时确诊室间隔穿孔，适时通过外科手术或介入封堵的方法修补室间隔，是改变此类危重症患者预后的关键。

　　临床特点

　　室间隔穿孔常发生于急性心肌梗死的第一周内，平均发生于心肌梗死24小时内 。SHOCK研究结果显示，再灌注治疗可以使急性心肌梗死后室间隔穿孔平均发生时间提前到16小时左右。心肌梗死后并发穿孔的危险因素很多，包括：高血压、高龄、女性、既往无心绞痛或心肌梗死、梗死相关血管的完全闭塞、缺乏侧支循环、前壁心肌梗死、大面积心肌梗死以及右室壁的心肌梗死等。另外，文献报道CRP峰值大于20 mg/dl预测心脏破裂的敏感性达89%，特异性达95%；心脏破裂者CRP达到峰值的时间提前，多在心肌梗死发生后2天达到峰值；无心脏破裂的心肌梗死患者CRP多于梗死后4天达到峰值。

　　急性前壁心肌梗并发室间隔穿孔占所有急性心肌梗死后室间隔穿孔的70％，急性下壁心肌梗死的占29%；急性心肌梗死后室间隔穿孔罪犯血管为左前降支的占64%，右冠状动脉的占28%；室间隔穿孔发生在心尖部的占66%，发生在基部的占34%。急性心肌梗死后一旦发生室间隔穿孔，导致左心室血液经穿孔部位向右心室分流，加重右心负荷，出现体循环淤血，浆膜腔积液等临床表现。另外，右心室容量负荷增加后，肺内血流量增加，左心室容量负荷加重，出现肺淤血。所以，急性心肌梗死后存在顽固的心功能不全甚至心源性休克者，除考虑大面积心肌梗死对心功能的影响外，还应该考虑室间隔穿孔的可能。体检发现胸骨左缘下端或心尖内侧全收缩期杂音，有时可以触及震颤，这是急性心肌梗死后室间隔穿孔的重要线索，经胸超声心动图检查可以帮助确诊。

　　治疗方法

　　内科治疗

　　急性心肌梗死后室间隔穿孔的内科治疗主要为减轻心脏负荷的药物，包括硝酸盐类药物、利尿剂和硝普钠，前两个药以减轻心脏的前负荷为主，后者可以减轻心脏的前后负荷。这几种药物可以减少左向右的分流，但要警惕低血压的风险，以及低血压带来的重要脏器灌注不足的危害。另一类是有强心或血管收缩药物，这类药物可以减轻药物所致的低血压，但增加左心室压力，加重左向右的分流。尽管临床这两类药物经常联合应用，但是很多情况下并不能稳定急性心肌梗死后室间隔穿孔的血液动力学。主动脉内球囊反搏操作简便，可以降低心脏的后负荷，改善重要脏器的灌注，经常与药物治疗联合，以稳定这类患者的病情，为进一步血运重建和室间隔修补赢得时间。心室辅助装置虽然同样能够稳定急性心肌梗死后室间隔穿孔的血液动力学，但是这项技术操作复杂，费用较高，限制了它的临床应用。上述两种措施虽然可以暂时稳定患者的血液动力学，但是并不能从根本上解决分流的问题，所以仍然需要尽快修补室间隔穿孔，实现血液动力学的持续稳定。