首都医科大学附属北京安贞医院  周玉杰 张建维

　　本次ECS大会对糖尿病患者的血运重建治疗策略专门进行了论述。基于大量随机试验数据，2014版ESC血运重建指南对糖尿病患者血运重建方式的选择、抗栓药物及降糖药物等方面进行了详细的描述。

　　糖尿病患者血运重建治疗策略的推荐

　　相对于非糖尿病患者，糖尿病患者ST段抬高心肌梗死（STEMI）症状出现较晚，且多伴有血液动力学障碍或终末器官损害，故而接受血运重建会延迟。对于STEMI糖尿病患者，在规定时间内行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）优于溶栓治疗（ⅠA）；糖尿病为非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）高危进行早期介入治疗的次级标准，患者早期侵入性治疗优于非侵入性治疗（ⅠA）：对于稳定的多支病变患者和或有缺血证据，血运重建治疗能够降低心脏不良事件（ⅠB）；稳定的多支病变患者，能够承受手术风险，冠状动脉旁路移植术（CABG）优于PCI（ⅠA）；对于稳定的多支病变患者，SYNTAX积分≤22分，可以考虑PCI治疗（Ⅱa，B类证据）；新一代药物洗脱支架（DES）优于裸金属支架（BMS）（ⅠA）；推荐双侧乳内动脉移植（Ⅱa，B类证据）；服用二甲双胍的患者，冠状动脉造影或PCI后应该监测肾功能2～3天（ⅠC）。

　　关注肾损害

　　接受血运重建治疗的糖尿病患者，无论是进行CABG还是PCI，均比非糖尿病患者有更高的肾损害的风险。

　　CABG还是PCI

　　是否存在糖尿病是冠状动脉多支病变选择的重要因素。荟萃分析显示，与应用第一代DES的PCI相比，CABG能够提高生存率，降低高SYNTAX积分患者主要不良心脏事件（MACE）的发生，而在低SYNTAX积分患者中与PCI相比无显著差异。CABG增加卒中风险。PCI有更高的再次血运重建发生率。使用双侧乳内动脉移植能够提高长期生存率，但需要关注胸骨感染问题，肥胖者（胸骨感染高危）可考虑以桡动脉为桥血管，动脉桥较静脉桥有更高的远期通畅率。

　　BMS还是DES

　　和应用BMS相比，DES有更低的靶病变血运重建率，但在死亡、心肌梗死、支架内血栓形成方面没有差异。目前没有数据支持哪种DES更有优势。

　　药物应用

　　抗栓药物方面仍然推荐口服P2Y12抑制剂，而应用GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂没有带来额外益处。一般建议造影或PCI术前停用二甲双胍，48小时后可以重新开始应用，但缺乏令人信服的证据，对于肾功能不全患者，建议术前停用二甲双胍。目前无试验显示胰岛素以及极化液应用能改善糖尿病患者STEMI PCI的预后；有关CABG的观察性研究显示，血糖控制在6.6～9.9 mmol/L时，并发症及病死率较低。

　　点评

　　相对以往指南，2014版对糖尿病患者血运重建治疗策略的推荐更加具体、明确，强调SYNTAX积分在血运重建策略中的作用，更加关注糖尿病患者血运重建后的肾功能问题。对抗栓药物及降糖药物的使用进行了分析及推荐，显示了对糖尿病患者特殊人群的重视。但是缺乏新一代药物支架和CABG在糖尿病患者中的疗效对比观察。