病历摘要

　　患者男性，54岁，汉族，主因“间断胸闷、气短3年余加重伴发作性晕厥2个月”于2004-03-11收入院。

　　3年余前患者无明显诱因于活动中（行走2 km）出现胸闷、气短，程度不重，伴头晕、乏力，休息10余分钟可缓解，后活动耐力逐渐下降，行走50米即有上述症状发作，并逐渐出现尿少、腹胀、夜间不能平卧，不能从事正常工作。多次于外院就诊，予抗炎、强心、利尿等治疗症状可减轻。于外院住院期间多次查甲状腺功能正常，心电图（ECG）示肢体导联低电压，多次查超声心动图考虑“肥厚型心肌病”或“缺血性心肌病”。7个月前行冠状动脉造影，未见明显血管阻塞狭窄性病变。患者8个月前发现贫血，血红蛋白（Hb）79 g/L，后多次复查Hb<100 g/L；血生化示总蛋白、白蛋白降低。2个月前因症状加重住院，查尿蛋白（+++）。予强心、利尿减轻心脏负荷等治疗，仍有全身水肿并逐渐加重，夜间不能平卧、2个月来曾有2次突发晕倒，伴意识丧失，约1分钟内自行恢复，为进一步诊治收入我院。患者自发病以来间断咳嗽、咳白色泡沫痰，小便少，大便正常，体重减轻5 kg。

　　既往史：平素血压稍低，最低85/55 mm Hg；诊断贲门溃疡20年。否认高血压、糖尿病病史。农药接触史6年。

　　家族史：其父死于心力衰竭，具体病因不祥。

　　个人史：吸烟30余年，20支/日，不饮酒。已婚，配偶及女儿体健。

　　入院查体：血压（BP）100/65 mm Hg，脉搏（P）92次/分，呼吸（R）20次/分，发育正常，营养中等，慢性病容。睑结膜略苍白，巩膜无黄染，无皮疹、出血点及瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大；高枕位，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，左下肺呼吸音低，可闻及湿啰音。心界扩大，心律齐，心率（HR）92次/分，S2分裂，P2略亢进，心尖部及肺动脉瓣区可闻及3/6级收缩期杂音；腹膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（+），肝肋下2指，肝区无叩痛，肝颈静脉反流征（+），脾未触及，肠鸣音3次/分；双下肢重度可凹性水肿；四肢肌力、肌张力正常。双侧Babinski征阴性。

　　入院后实验室检查：血常规未见异常。尿常规显示尿比重1.015，尿蛋白25 mg/dl。沉渣镜检（-）。便常规（-）。红细胞沉降率（ESR）38 mm/h。血生化显示总蛋白52.4 g/L，白蛋白32.3 g/L，血肌酐（Scr）131.0 μmol/L，血尿素氮（BUN）12.10 mmol/L，总胆固醇3.22 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.52 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.06 mmol/L。感染筛查显示乙肝表面抗体、e抗体及c抗体为阳性，丙肝抗体、人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体及梅毒螺旋体抗体均为阴性，结核菌素PPD试验（-）。

　　ECG（2004-03-12）：肢体导联低电压，V_1~4R波增长不良，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型，各导联T波普遍低平。

　　Holter：窦性心律（56~93次/分，平均67次/分），部分PR间期延长；可见房性期前收缩（96次/22 h）及室性期前收缩（11次/22 h）；ST未见异常改变。

　　诊疗经过和分析

　　患者主要表现为全心衰竭，予硝酸酯及利尿剂减轻心脏容量负荷，结果导致了低血压，BP由入院时的100/65 mm Hg降至77~98 / 47~70 mm Hg，加用多巴胺及多巴酚丁胺治疗，患者血压仍低，为80~90 /55~60 mm Hg，仍有气短，不能平卧。入院第四天患者突发意识丧失，呼之不应，大动脉搏动消失，心电监护示室性心动过速（简称室速），继而转为心室颤动（简称室颤），即刻予CPR、非同步电除颤及阿托品等治疗，15分钟后患者恢复意识及自主呼吸。加用盐酸胺碘酮片（可达龙）500 μg/min持续静脉滴注，预防室性心律失常。为改善患者心功能，加用小剂量血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）[盐酸贝那普利片（洛汀新）2.5 mg/d]和洋地黄类药物（地高辛0.125 mg/d）。患者病情相对平稳，血压维持于80~90 / 45~55 mm Hg。

　　为明确心肌病变原因进一步完善检查，超声心动图示：左心房、右心房增大（左心房6.35 cm×5.0 cm，右心房5.87 cm×4.70 cm），右心室偏大（2.10 cm）。左心室内径正常（4.39 cm），左心室射血分数（LVEF）降低（30%）。左心室壁对称性肥厚（室间隔1.73 cm，左心室后壁1.55 cm），其内回声均匀增强，室壁运动僵硬，普遍减弱，未见节段性运动不良，乳头肌粗大。右心室前壁未见明显变薄，运动较弱。主动脉瓣三叶瓣瓣缘回声增强，无粘连，开放好。二尖瓣前叶开放幅度小。三尖瓣、肺动脉瓣未见异常。心包回声正常，未见增厚，收缩期见极少量心包液性暗区。中重度二尖瓣、三尖瓣反流。结合患者临床表现、外院冠状动脉造影结果以及目前的辅助检查，基本明确以下几点：①患者全心衰竭表现，但体循环淤血更加突出，且对血管扩张剂以及利尿剂治疗耐受性极差，表现为充盈受限的特点。虽然超声心动图提示左室壁增厚，但心电图却表现为胸导联R波增长不良。恶性心律失常是本患者发作性晕厥的原因。②超声心动图未见心包增厚、钙化等表现，提示患者心脏呈现充盈受限的特点源于心肌，而非心包。③外院冠状动脉造影未见异常，且冠状动脉病变导致的缺血性心肌病主要表现为扩张型心肌病的改变，心脏扩大、室壁变薄、心肌收缩功能下降。本患者虽心脏超声发现二尖瓣、三尖瓣中重度反流，但未见瓣膜结构异常，故其心肌病变的原因可除外冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）或瓣膜病变所致。

　　综上，此患者是否可诊断为原发性肥厚型心肌病？原发性心肌病的诊断需要除外继发因素。该患者在病史中曾有贫血和蛋白尿，故应排除系统性疾病。进一步检查免疫功能：抗链O 40 IU/L，IgG 10.80 g/L，IgA 0.70 g/L，IgM 0.35 g/L，C3 0.91 g/L，C4 0.19 g/L；血清蛋白电泳：白蛋白50.5%，α₁球蛋白7.3%，α₂球蛋白11.4%，β球蛋白13.5%，γ球蛋白17.3%；血清可溶性核抗原（ENA）谱均为阴性；抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）（-）。X线胸片：心影无明显增大，左侧少量胸腔积液。腹部B超：腹水；肠系膜及脏腹膜广泛增厚，肠系膜多个肿大淋巴结，部分小肠肠袢增厚；胆囊多发赘生物；肝囊肿；脾大；右肾囊肿。胸部CT：右心房、右心室增大，肝静脉扩张及对比剂反流，提示右心功能不全；腹水，左侧胸腔积液并压迫性肺不张；气管前腔静脉后淋巴结增大。腹部CT：腹水；门静脉期肝密度不均，提示肝灌注不良；胆囊内密度增高；脾血管瘤；右肾囊肿；左侧胸腔积液伴左下肺被动性不张。

　　上述检查结果提示患者多浆膜腔积液为右心衰竭的结果，没有结缔组织病或肿瘤性疾病的证据，结合患者超声心动图表现心室壁增厚、收缩功能（尤其是舒张功能）受损的特点，需要除外浸润性心肌病的可能。浸润性心肌病是特殊物质浸润于心肌，导致心室壁增厚，心脏除收缩功能下降还会表现出舒张受限，同时也可有心律失常。常见病因有血色病和淀粉样变性病。前者是由于原发或继发的原因导致铁元素在体内蓄积，可累及多脏器引起功能障碍。铁元素在皮肤沉积会使皮肤颜色呈典型的灰绿色，与此患者的表现不符合。淀粉样变性病按照受累的范围可分为局灶性淀粉样变性和系统性淀粉样变性。前者可累及皮肤、支气管、鼻咽部或舌，患者预后相对较好；后者为全身多系统器官的受累，临床表现最为突出的包括肾、心脏、消化系统和神经系统。系统性淀粉样变性按照沉积的蛋白生化来源不同可分为：Ⅰ型，淀粉样蛋白的N端序列和免疫球蛋白轻链部分区域同源，故而又称为AL型。此型包括原发性淀粉样变性和多发性骨髓瘤相关的淀粉样变性。Ⅱ型，淀粉样蛋白与AA蛋白（非免疫球蛋白）有相同的N端序列，故而又称为AA型。此型主要为继发性淀粉样变性，可继发于慢性感染（结核、支气管扩张、骨髓炎和麻风）、肿瘤（霍奇金病、肾癌）和炎症反应（类风湿和炎性肠病）。Ⅲ型和家族性淀粉样多发神经病相关，可有周围感觉神经和运动神经的受累，可累及心血管系统和肾。此患者表现为心力衰竭，病程中曾出现蛋白尿，虽无消化系统症状，但腹部B超发现弥漫性肠壁增厚，考虑同时亦有消化道受累，因此系统性淀粉样变性可能性大。但是还需要进一步的证据。

　　查血、尿免疫固定电泳见γ球蛋白为多克隆性，未见单克隆免疫球蛋白区带；尿免疫球蛋白轻链κ 12.50 mg/dl，轻链λ 8.60 mg/dl。血肿瘤标志物均在参考范围内。胸腔积液及腹水相关检查提示为漏出液，二者中肿瘤标志物也均在参考值范围内。

　　骨髓细胞学检查：粒红比例正常，巨核细胞多。腹膜活检病理报告：少许纤维腹膜组织中见淋巴细胞浸润，小血管可见多层结构，刚果红染色阴性。腹壁脂肪活检病理报告：纤维脂肪组织间小血管壁增厚，有淀粉样物沉着（刚果红染色阳性），符合淀粉样变性。

　　至此，本患者明确诊断为浸润性心肌病，系统性淀粉样变性病Ⅰ型。此患者住院期间多次检查心肌损伤标志物均增高[肌酸激酶（CK）55~213 IU/L，肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）6.3~27.7 ng/ml，心肌肌钙蛋白I（cTNI）0.28~0.58 ng/ml]。且住院期间心肌酶持续增高，红细胞沉降率增快，考虑仍有进行性的心肌损害，遂加用甲泼尼龙30 mg/d。4月18日患者晨起后发生猝倒，意识丧失，大动脉搏动消失，立即行心外按压及气囊面罩辅助呼吸。心电监护示室颤，以200 J非同步电除颤，后多次以200~300 J电除颤，并多次静脉推注肾上腺素，患者始终未恢复窦性心律。抢救无效死亡。

　　AL型淀粉样变性时，异常的淀粉样蛋白在心肌组织间隙的浸润可导致心肌细胞的退行性变，甚至萎缩、溶解，被纤维组织替代。加上淀粉样物质浸润的因素，导致心肌僵硬，顺应性下降。随着淀粉样物质的进一步沉积，室壁增厚并逐渐出现收缩功能异常，而心室腔仍正常或偏小。此患者对硝酸酯及利尿剂治疗的低血压反应符合严重舒张功能受损的情况。由于左心室的前负荷不足，血压对正性肌力药和收缩血管的血管活性药反应差，而应用胶体补充血容量，改善左心前负荷后，血压较易维持。

　　患者确诊历时将近4年，失去了早期化疗改善预后的时机，考虑有以下因素：首先，淀粉样变性发病率较低，据报道仅占同期住院患者的0.09%~0.8%，其中约60%为原发性淀粉样变性，而原发性淀粉样变性较有继发因素者诊断更为困难，这直接导致对此病认识不足。第二，临床表现多种多样，在病程的不同阶段临床表现的特点不同，增加了诊断的难度。本例患者多系统受累表现不突出，临床表现以心功能不全为主，很难使人联想到心脏表现时全身系统疾病的一部分。患者病史中曾经出现尿蛋白（+++），但是于我院就诊期间多次尿常规检查蛋白25 mg/dl，因此未循此线索做进一步的相关检查。第三，系统性淀粉样变性诊断依赖于组织活检，而且需要特殊染色。直接受累的组织（如肾、心脏）活检的阳性率较高，有报道可达100%，但是心脏活检不易取材。其他部位则可能需要多部位多次取材，才能获得有意义的发现。患者腹部B超发现弥漫性腹膜增厚，取腹膜活检刚果红染色为阴性，后取腹壁脂肪活检才得到阳性结果。据报道，齿龈、肛门黏膜以及腹壁脂肪活检阳性率较高，可达80%左右。多次多部位取活检增加了诊断难度，延长了诊断时间。

　　经验和教训

　　回顾患者的临床表现，可找到提示淀粉样变性的蛛丝马迹：①临床表现为慢性心力衰竭，而无常见的引起心力衰竭的继发因素，超声心动图不符合扩张型心肌病或肥厚型心肌病的表现；②心功能以舒张功能受损为著；③虽然室壁增厚但心电图却表现为低电压；④有肾和腹膜受累表现。系统性淀粉样变性是一种相对少见的疾病，可导致多系统受累，已有心脏明显受累的患者预后极差，这就需要提高对本病的认识，力争早期明确诊断、早期治疗，以延长患者的寿命。

来源：《北京大学第一医院大内科复杂病例巡诊精粹》