编者按：Circulation杂志最近公布了EXCITR临床试验结果，强化运动促进冠脉侧支生长，EXCITR研究给冠心病患者治疗带来了新希望。如果EXCITR研究结果运用于临床，长远来看，不但能大大减少支架植入还能减少大量药物的使用，节省巨大医疗资源。然而对于临床研究，区分干预因素（或指标）与结果事件仅仅是相关性还是存在因果关系非常重要。基于EXCITR研究结果，我们是否应该推荐稳定型冠心病患者进行强化运动训练？EXCITR试验设计分析是否存在缺陷？冠脉侧支生长确由强化运动诱导还是存在其它混杂因素？来自美国德克萨斯州立大学医学院心脏科主任K. Lance Gould对EXCITR进行了深入精彩点评。

　　EXCITR研究要点

　　◆　纳入60例患有明显冠脉病变的受试者

　　◆　随机分为高强度运动组（n=20）、中等强度运动组（n=20）、对照组（n=20）

　　◆　运动干预时间：4周

　　◆　一级终点事件：冠脉侧支血流指数（CFI）

　　◆　高强度运动组CFI增加39.4%，中等强度运动组CFI增加41.3%，对照组CFI无变化

　　◆　每周10小时中-高强度运动益于冠脉侧支生长

　　K. Lance Gould专家点评

　　有时候，我们要相信通过有限的选择性数据支持一个不错的假说。我们对数据的苛求要求一项研究具备完美性包括统计学方法，区别相关性不等于因果关系。EXCITR试验得出中-高强度运动与冠脉侧支灌注增加因果关系，其数据存在一定缺陷：

　　1)强化运动后，高强度运动组的冠脉阻断压仅升高5 mmHg而中等强度运动组升高2 mmHg，虽然CFI计算值增加39.4%和41.3%，但冠脉阻断压如此小幅度的增加几乎对运动耐量的提高无任何影响；

　　2)促使冠脉侧支生长需要较低前向血流，或是冠脉灌注压小于30～35 mmHg。但在EXCITR研究中，运动负荷不足以使冠脉灌注压下降至30～35 mmHg以下；

　　3)CFI计算公式为CFI=(P_occl-CVP)/(P_ao -CVP)，其中CVP代表中心静脉压（图1）。球囊阻断时，CFI<0.22～0.3被视为侧支低灌注，往往产生心绞痛和心电图ST段改变。EXCITR研究中无论是CFI基线水平还是运动后增加的CFI值都在冠脉侧支低灌注范围内，CFI增加应与心绞痛和ST段的变化显示相关性。

图1. 冠脉侧支循环血液动力学评估

　　使用带压力导丝和球囊的冠脉导管，在球囊打开阻断血流期间评估冠脉侧支血流情况（两个白色实线箭头间）。红色曲线代表平均主动脉压（P_ao ），绿色曲线代表平均冠脉闭塞阻断压（P_occl），白色曲线代表阻断期冠脉侧支流量（P_occl/ P_ao ）。

　　4)箱式图无法显示每个患者的数据，且数据分散趋势明显，提示冠脉侧支内源性生长，可能并非强化运动训练的结果；

　　5)运动量与增加的CFI之间因果关系的确立需通过多变量回归分析来证明；

　　6)规则运动益处多多，对高血压、糖尿病、血脂、内皮功能等均有影响。因此，对强化运动和冠脉侧支生长做出因果结论数据仍有欠缺。

　　参考文献

　　1.Sven M?bius-Winkler， Madlen Uhlemann， Volker Adams， et al. Coronary Collateral Growth Induced by Physical Exercise Results of the Impact of Intensive Exercise Training on Coronary Collateral Circulation in Patients With Stable Coronary Artery Disease (EXCITE) Trial. Circulation.2016

　　2.K Lance Gould. Intense Exercise and Native Collateral Function in Stable Moderate Coronary Artery Disease. Incidental， Causal， or Clinically Important? Circulation.2016