编者按：心力衰竭属于一种慢性疾病，重在管理，其中最重要的就是体重管理。北京大学第三医院张福春教授认为，将水钠潴留作为心力衰竭反复发作的一个原因可能有助于更好地对心力衰竭进行管理。

　　水钠潴留为冠心病患者心力衰竭最主要原因

　　实际上，慢性心力衰竭主要存在两大主要问题。其一是致死率非常高，其二是反复住院。目前评估心力衰竭的治疗效果如何，主要就是评估上述两个指标，即观察死亡率降低和再住院率是否降低。心力衰竭患者之所以再住院是因为心力衰竭反复发作。就心力衰竭反复发作的原因，国内开展了很多研究，近些年在认识上与以往有了很大的不同。

　　以前心力衰竭患者多为瓣膜病所致，常因肺部感染导致心力衰竭加重。现在，心力衰竭患者大多不合并瓣膜病，更多由冠心病和高血压引起，导致患者反复住院的最重要原因是水钠潴留。国内曾开展一项探讨为何慢性心力衰竭患者会反复住院的研究，结果发现，导致心力衰竭患者反复住院的第一位原因是水钠潴留，60%~70%的患者是因水钠潴留发生肺水肿或全身体循环淤血而住院；第二位的原因是高血压控制不佳，占20%左右；第三是因第二次心肌缺血尤其是冠心病患者发生再梗死或不稳定性心绞痛再次发作而加重；还有一部分患者是因心律失常而发作，其中最主要的是心房颤动。当然，除上述原因之外，还有一些其他原因如前面所述的肺部感染、较少见的肺栓塞等。以往有人认为，水钠潴留是心力衰竭的临床表现，故不应被视为导致心力衰竭发作的原因。张教授之所以认为水钠潴留是导致心力衰竭的原因是因为，研究发现心力衰竭患者在因心力衰竭住院前一周体重即出现明显增加。由此推测，靠评估体重的变化确定水钠潴留，看体重是否有不正常增加现象。此外，研究发现，在上述患者体重增加前一周，左室舒张末压等血液动力学指标就已有了变化。临床虽无法对所有患者行血液动力学监测，但可应用最简单的办法评估体重变化确定是否存在水钠潴留。对存在水钠潴留的患者进行扩张血管、利尿干预减轻水钠潴留，有助于缓解患者病情，避免或减少患者因心力衰竭反复发作而住院。从这个角度，应将水钠潴留作为心力衰竭发作的一个原因，这样会更有利于对心力衰竭的管理。临床实践中我们建议患者每天监测体重，并在体重发生变化时及时与医生沟通，以便医生及时调整治疗方案。有研究证实，这一举措可将心力衰竭再住院率显著降低达50%左右。

　　舒张性心力衰竭防治仍需突破

　　心力衰竭的病因包括冠心病、高血压病、基因病，还有一种心力衰竭是舒张性心力衰竭，即非左室功能减退性心力衰竭。在上述原因所致的心力衰竭中，以冠心病所致的心力衰竭较为特殊，其反复发作有一部分原因是心肌缺血加重即再次缺血、心绞痛或心肌梗死。这部分患者的预防要积极长期坚持进行他汀治疗、抗血小板治疗，还有一部分患者甚至需要加用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物。与冠心病心力衰竭不同，其他疾病所致的心力衰竭不应进行他汀治疗及抗缺血治疗。因此，两种类型的心力衰竭防治策略是有差异的。

　　就心力衰竭一般性治疗而言，如ACEI类药物、血管紧张素Ⅱ受体抑制剂（ARB）类药物、醛固酮拮抗剂、β受体阻滞剂的应用，两种类型的心力衰竭是相似的。当然，上述治疗都是针对收缩性心力衰竭的。目前，舒张性心力衰竭的治疗办法还不是很多，其治疗主要还是从控制病因及危险因素、对症治疗层面入手。所谓的心力衰竭治疗金三角只适用于收缩性心力衰竭。