杨杰孚  北京医院

　　国内外大量研究表明，高血压是心力衰竭（心衰）的主要病因之一。Framingham研究发现，约91%的心衰患者有高血压病史，高血压可使心衰风险增加2~3倍，高血压分别占男性和女性慢性心衰病因的39%和59%；收缩压每升高20 mm Hg，慢性心衰风险增加56%。我国上海地区心衰调查发现，高血压导致的心衰占全部心衰的36%。2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》（以下简称“2014版中国心衰指南”）明确指出，高血压是心衰的主要危险因素，大约2/3的心衰患者有高血压病史。

　　从发病机制来看，高血压与慢性心衰的发生、发展过程密切相关。高血压可导致以左室肥厚为主要特征的心脏结构病变，初期可代偿性维持心功能，长此以往则引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统过度兴奋，心肌重构恶化，出现心肌细胞过度肥大、纤维化和代偿功能降低，导致心脏收缩、舒张功能降低，射血分数及心排出量减少，最终引起心衰。

　　心衰是一种慢性、自发进展性疾病，很难根治，但可预防。2014版中国心衰指南根据心衰发展过程将其分为4个阶段：A（前心衰阶段，具有心衰危险因素但没有心脏结构改变）；B（前临床心衰阶段，已有心脏结构异常，但未出现心衰症状和体征）；C（临床心衰阶段，有心衰症状或体征）；D（难治性晚期心衰阶段）。这4个阶段不同于纽约心脏协会（NYHA）心功能分级，体现了重在预防的概念。以高血压为例，单纯高血压患者已被列为心衰A阶段，高血压伴左室肥厚患者属心衰发展B阶段，预防患者从阶段A进展至阶段B（即防止发生结构性心脏病），以及预防从阶段B进展至阶段C（即防止出现心衰症状和体征），尤为重要。2014年中国心衰指南明确建议，阶段A（包括高血压在内的各种危险因素）为心衰高发危险人群，应考虑用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）预防心衰（Ⅱa类，A级）。

　　因此，慢性心衰伴高血压患者除心衰标准治疗外还应考虑病因治疗，总的治疗需求包括两方面：第一，有效控制血压，延缓心衰疾病进展；第二，保护心脏，改善预后，降低死亡率。

　　大型临床试验结果表明，积极有效的血压控制可使高血压所致心衰发病率降低50%，病死率亦明显降低。2010版中国高血压防治指南建议，对于持续高血压、或高血压伴左室肥厚、曾患心衰或目前仍有心衰症状与体征的高血压患者，应积极控制高血压，降压目标水平均为<130/80 mm Hg。关于各类降压药的选择和应用，对于伴心衰或左室射血分数（LVEF）降低的患者，临床研究表明，阻断RAAS药物如ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂和β受体阻滞剂均对患者的长期预后有益。2014年中国心衰指南中关于慢性心衰合并高血压的处理，首先推荐ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂中的至少1种或多种联合（Ⅰ类，A级）。

　　ACEI为首选药物：国内外指南均将ACEI列为高血压合并心衰患者的首选药物，美国高血压指南（JNC 7）将心衰列为ACEI的强适应证；2013年欧洲高血压管理指南推荐ACEI用于合并心衰或严重左室功能不全的患者，以降低死亡率和住院率（Ⅰ类，A级）；2015年美国ACC/AHA/ASH发表联合声明：对于合并冠心病（包括心衰）的高血压患者，ACEI作为一线首选药物；2007年ACEI在心血管病中应用中国专家共识建议，ACEI用于伴有心衰、左室收缩功能异常的高血压患者（Ⅰ类，A级）。ACEI具有较为明确的抗心室重构作用，有助于延缓心衰病程进展。临床研究表明，ACEI可使伴左室收缩功能下降的高血压患者发生心衰的风险降低37%，使左室收缩功能正常伴冠心病的高血压患者心衰风险降低23%。CCPACH研究显示，中国社区高血压患者中，贝那普利治疗3年收缩压达标率为75.7%，舒张压达标率为87.4%，总达标率为71.5%，提示贝那普利长期降压效果良好。和红等研究发现，贝那普利治疗24个月后，高血压患者左室心肌质量较基线下降70.13 g（P<0.01），左室质量指数下降41.5 g/m²（P<0.01）。国内学者研究还发现，贝那普利治疗4个月可使慢性心衰患者左室舒张期末内径减少27%（P<0.05）。荟萃分析结果显示，与空白治疗组相比，贝那普利使中国慢性心衰患者的LVEF提高6.5%（P=0.022）。以上结果提示，贝那普利治疗不仅可显著降低血压，且可逆转左室重构，有助于延缓心衰进展。

　　ACEI不能耐受者可用ARB替代：ARB与ACEI虽同为RAAS阻断剂，但二者的作用机制存在区别。ACEI不仅能竞争性阻断血管紧张素Ⅰ（Ang Ⅰ）转换为血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ），从而降低循环和局部的Ang Ⅱ水平；还可增高缓激肽水平，增加一氧化氮和有血管活性的前列腺素（前列缓释和前列腺素E₂）的释放。此外，ACEI还能阻断Ang1-7的降解，使其水平增加，从而通过加强刺激Ang1-7受体，进一步起到扩张血管和抗增生作用。ARB则主要通过阻断Ang Ⅱ与其受体的结合来发挥作用。心衰研究表明，ACEI改善心肌重构的效益优于ARB，可能与缓激肽水平增高有关。一些临床试验比较了ACEI与ARB的效益，以总死亡率作为主要终点的ELITE-2研究和OPTIMAAL研究显示，氯沙坦均未能证明其不劣于卡托普利；VALIANT研究显示，缬沙坦治疗急性心肌梗死后心衰患者与卡托普利具有相同的降低死亡率效益；CHARM-Alternative研究显示，对不能耐受ACEI的心衰患者采用坎地沙坦治疗，可使心血管病死亡或心衰恶化住院率降低23%。总之，现有临床试验表明ARB不优于ACEI。因此，ACEI仍是治疗心衰的首选药物。2014年中国心衰指南推荐ARB用于不能耐受ACEI的患者（Ⅰ类，A级）。

　　大多数CCB不被推荐使用：LVEF降低的心衰患者应避免使用大多数钙通道阻滞剂（CCB），尤其是短效二氢吡啶类及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类（如维拉帕米和地尔硫卓），因为其不能改善心衰患者的症状或提高运动耐量，短期治疗可导致肺水肿和心源性休克，长期应用使心功能恶化，死亡危险增加。但心衰患者如伴有严重高血压或心绞痛，其他药物不能控制而需应用CCB，可选择氨氯地平或非洛地平，二者长期使用安全性较好（PRAISE Ⅰ、Ⅱ和V-HeFT Ⅲ试验），虽不能提高生存率，但对预后无不利影响。2010版中国高血压防治指南建议，心衰患者应慎用二氢吡啶类CCB，禁用非二氢吡啶类CCB。2014年中国心衰指南建议，LVEF降低的心衰患者应避免使用具有心脏抑制作用的大多数CCB（Ⅲ类，A级）。

　　心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率和住院率。ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物。2014版中国心衰指南建议，所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ类，A级）。Garg等汇总分析32项临床试验共7105例心衰患者，ACEI治疗使总死亡率降低23%（P<0.001），死亡或心衰恶化住院的联合终点降低35%（P<0.001）。

　　不同ACEI的靶器官保护效应存在明显差异。欧美专家共识《组织血管紧张素转换酶的相关性：机制和终点数据阐述》明确指出，ACEI的组织亲和力或许是决定其临床疗效的最重要特性，不同ACEI的组织亲和力排序从高到低依次为：喹那普利=贝那普利＞雷米普利＞培哚普利＞赖诺普利＞依那普利＞福辛普利＞卡托普利。高组织亲和力是ACEI发挥心脏保护作用的关键，这也是其治疗慢性心衰的基础所在。贝那普利为组织亲和力最高的ACEI之一。ACCOMPLISH研究结果显示，贝那普利联合CCB较对照组可降低高危高血压患者心血管事件或死亡风险20%（HR=0.80，P<0.001），降低心衰住院、心血管事件或死亡联合终点的风险17%（HR=0.83，P=0.0005）。

　　2014版中国心衰指南建议，ACEI治疗慢性心衰的基本原则是从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。以贝那普利为例，起始剂量为2.5 mg 1次/d，目标剂量为10~20 mg 1次/d。ACEI的剂量不是根据患者治疗反应而定的，只要患者能耐受，应争取达到循证医学的靶剂量；如不能耐受，也应使用患者能够耐受的最大剂量。我国学者对不同剂量贝那普利治疗慢性心衰的研究显示，与5 mg/d、10 mg/d的较低剂量相比，贝那普利15 mg/d或20 mg/d治疗1年显著改善LVEF（P值均<0.05）以及降低NT-proBNP水平（P值均<0.05），而后者是慢性心衰全因死亡率的最好预测因子。指南推荐的ACEI目标剂量是有充分循证医学证据支持的最佳获益剂量，伴有高血压的慢性心衰患者在降压治疗中即使已包含ACEI，只要患者可耐受，也应逐渐滴定至目标剂量。