1998年美国在高血压方面的花费在1000亿美元以上。尽管人们越来越认识到高血压的重要性，仍然只有34%的患者的血压能被控制在理想范围。未受控制的高血压是心血管病和死亡的独立危险因素。同时降低收缩压和舒张压能够将疾病的发生率和死亡率降到最低。常规和强化的降血压治疗已经减少了25%~40%的因卒中和心血管病的死亡。 JNC VII总结了循证医学证据并且建议使用噻嗪类利尿剂治疗大部分的无并发症的高血压病人。对伴有其他心血管病的患者，可以将b受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂等药物作为一线药物。在老年患者中长效钙离子拮抗剂能降低卒中的发生率，JNC VII建议可将其作为高危和合并糖尿病患者的补充治疗药物。在倍受争议的ALLHAT试验中，对减少致命的冠心病和非致命心梗，长效钙离子拮抗剂氨氯地平并不比氯噻酮更有效。 因为降压药物种类繁多，许多医院对某类患者总是偏爱使用一两种药物。在退伍军人卫生系统，用药总是受国家合同的影响。氨氯地平曾经是钙离子拮抗剂类药中的合同药物；但是由于非洛地平的效费比较高，它已替代氨氯地平而成为合同药物。这使得非洛地平渐渐替代了氨氯地平。我们研究了换药后患者的满意度和对治疗的耐受性。同时回顾性地比较了换药前后对血压和心率的影响，以及对经济性的影响。 方法 患者的确定 无论是否有合并症，所有接受氨氯地平治疗的患者都可以改用非洛地平治疗。治疗的改变用信件通知了患者。计算机筛选了283位接受氨氯地平治疗的男性患者改为同剂量的非洛地平治疗。改药后的剂量由一线医师进行调整。 调查 在改药后向每位受试者发信解释研究目的，并附上了一份包括5个问题的有效的自觉主观症状评估表和一个贴有邮票的回寄信封。告知患者完成这项定量描述他们的高血压症状的调查。 生命体征 在换药的前后6个月常规就诊时测量了血压和心率。所有测量都由有资格的医护人员进行。在换药前或后未就诊的患者将被排除出试验。未分析住院和急诊测量的数据。 费用分析 对有血压和心率记录的患者进行了费用分析，方法是比较了换药前后的年度药物费用。 统计分析 采用双侧t检验比较了换药前后的平均血压和心率数据。为了检测到3mmHg血压差异，研究使用了80％的检验效能。采用SPSS软件进行统计分析，P值小于0.05作为显著标准。 结果 共147位（52%）受试者回了信。其中102位继续使用了非洛地平，其余45位因合并症而改用了其他降压药物。68 位为老年患者（69.9± 10.81岁），32位无并发症，其余至少有一个其它的心血管病危险因素。36位有合并症（心衰、心绞痛、卒中、心梗或糖尿病）。95%的患者对换药感到满意。患者对氨氯地平和非洛地平的耐受性相似，只有一例报告使用非洛地平后踝部水肿加重。 生命体征 在继续使用非洛地平的102位患者中，68位在换药前后6个月内各就诊了至少一次，血压和心率数据见表1。虽然加用的降压药在换药前后没有变化（表2），但是非洛地平的剂量较氨氯地平高（分别为8.8 ± 3mg和 8 ± 3 mg，P=0.02）。表1 68位患者生命体征 费用分析 试验期间，氨氯地平占钙离子拮抗剂市场份额的47%，这直接影响到患者的用药花费。此项目数据库中患者每年的药费超过25万美元，如果所有接受氨氯地平治疗的患者都换为非洛地平治疗，每年将节省超过20万美元。试验中实际的费用分析只是基于68位有血压和心率纪录的患者作出的。根据每日剂量计算的年度费用氨氯地平是26 809美元，即使每日剂量较高，换用非洛地平每年也将节省15 888美元。 表2 68位患者同时使用的心血管药物 讨论 由于卫生支出的不断增长，换用效费比最高的药物已经成为提高卫生服务质量的重要方面。换药时要注意所换药品的有效性和患者的耐受性至少应与被换药品相似。研究表明氨氯地平和非洛地平长期降压效果相似，后者作用更迅速。 在一项研究中，44位退伍军人自愿将氨氯地平按相同剂量换为非洛地平，比较了两药对血流动力学、心电图影响和治疗费用。所有患者都测量了基础血压和心率，部分患者作了心电图检查。换用非洛地平后3个月内有2次额外的随诊。除外生理周期、操作者变异、刺激性药物、咖啡因和吸烟的影响后，换药后的血压、心率和心电图与基础值无明显差异。尽管12.5%的患者所需的非洛地平剂量较高，但每年仍将减少15 440美元的费用。 另一项研究回顾性比较了142位患者换用非洛地平后的费用。尽管增加了4872美元的其他心血管药物的费用，但换药后总费用仍较低。 尽管换药后平均血压较低，我们的小样本量研究尚不足以确定两药在有效性方面的差异。换药后心率显著(P=0.008)降低，这可能不全是非洛地平的效果，其临床意义有待探讨。我们按相同剂量换药治疗，但两药等剂量疗效是否相同还存在争议。一项研究结果显示两药相同剂量下降压效果相同。而另一些研究则发现氨氯地平5mg比非洛地平5mg能更有效的控制夜间和晨起时血压。其他的换药试验也发现非洛地平要较高剂量才能达到与氨氯地平相同的降压效果。 尽管使用足够的剂量，单药治疗仍不能达到理想的血压控制水平。在我们的试验中，换药前平均降压药种类是2.5种，换药后没有变化。反映出要达到理想控制血压的目的，需采用机制不同的多种药物。 在换药前，50%的患者血压控制在140/90mmHg以下，81%的糖尿病患者控制在130/85mmHg以下，换药后比例分别是44%和75%。在ALLHAT试验中，66%的使用钙离子拮抗剂的患者在5年后血压控制在140/90mmHg以下。我们不知道换药后血压达标率下降的原因，也许只是样本量太小的缘故。 我们只对68位患者进行了费用分析，结果显示节省的费用比预想的要少，非洛地平所需剂量较高也是原因之一。尽管如此，粗略估计换药后每年的费用将减少超过10万美元。实际节省的费用较少，可能与研究中患者的治疗方案有关。它是根据JNC VI制定的，没有将钙离子拮抗剂作为一线降压药，造成无并发症的高血压患者使用钙离子拮抗剂较少。 局限性和结论 研究中受试者换药后很满意，换用非洛地平并未增加副作用。虽然我们并未采用住院后和急诊时测量的血压和心率数据，但试验的回顾性设计使我们仍无法排除其他可影响这些数据的因素。而且，不可能消除测量时的操作者变异。 治疗药物的替换一般是根据可预测的好处或文献在特定患者人群中实施。常常在换药后不再进行效果评价。尽管我们的试验结果和预测在一定程度上一致，但换药后的好处并没有设想的那么显著。所以，对各地采取的临床措施的效果进行评价是非常重要的。