在今年第十一届东方心脏病学会议的血脂-动脉粥样硬化专题论坛上，国内外血脂领域大咖就血脂管理问题进行了深入探讨。ACS他汀管理策略备受关注，复旦大学附属中山医院钱菊英教授就“ACS再发风险和他汀管理策略”的话题给出了精彩讲解，具有重要的临床指导意义。心血管疾病（CVD）已成为全球最重要的威胁居民健康的慢性疾病。其中急性冠状动脉综合征（ACS）是CVD中的急重症，发病急，病情凶险，发病率和致死率高，是威胁人类健康和生命的重要心血管疾病之一，虽然通过有效的再灌注治疗能够降低死亡率，但这些患者的再缺血事件和死亡风险仍然很高。提高ACS疾病管理水平，有效降低ACS再发风险，有助于提升我国居民健康水平。

 

　　一、ACS ——“极高危中的极高危”

 

　　1、国内外众多指南均将ACS列为极高危

 

　　ACS是冠心病的一种，是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，以继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。不论是在住院期间还是出院后，ACS的死亡风险都远高于稳定性冠心病（SCAD），其可谓是“极高危中的极高危“。

 

　　2、ACS一年内再发风险最高

 

　　ACS包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。Vagnarelli F等的研究[1] 显示，ACS  5年内再发MI事件超半数是发生在1年内的。Stone GW等[2] 证明，对ACS进行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗干预后，3年内累计主要不良心血管事件（MACE）超过半数发生在1年内。2016年美国心脏协会（AHA）统计报告[3] 中也指出，MI患者长期存在高死亡风险，发病后 第1年死亡风险最高，约占5年总死亡的50%。因此，ACS后1年内是心血管事件发生的关键期，应加强管理，在此高危时期进行有效的二级预防管理，为延长患者生命、提高患者生活质量提供重要机会。

 

　　二、不稳定斑块破裂是ACS再发风险高的主要机制

 

　　1、不稳定斑块破裂是ACS“始作俑者”。从发病机制来看，动脉粥样硬化斑块破裂是ACS心血管事件的核心问题。斑块有稳定和不稳定之分，稳定斑块纤维帽较厚，不易破裂，但斑块体积会不断增大，使管腔逐渐狭窄，导致稳定性心绞痛。但不稳定斑块像“皮薄馅大的饺子”，不稳定斑块纤维帽更薄、脂质和坏死核心体积更大，更加不稳定，容易发生破裂，这是隐藏在血管内的“不定时炸弹”。不稳定斑块破裂时，脂质进入血管腔，引发凝血反应形成血栓，血栓使管腔狭窄，导致UA、AMI，严重者可导致猝死等。

 

　　2、ACS冠状动脉斑块稳定时间需要6~12个月

 

　　ACS患者常存在冠状动脉多支病变，不仅罪犯病变处于易损状态，非罪犯血管也存在易损或已破裂病变。此外，ACS时炎症反应及内皮细胞功能低下也在不稳定斑块的发生、演变过程中起着至关重要的作用。Taguchi I等[4]发现，ACS治疗8~10个月后，非罪犯病变斑块的坏死核心才变小。Takano M的研究[5] 也提示，ACS患者非罪犯病变破裂斑块12个月后愈合比例显著增加。Elbaz M等[6] 证明，ACS患者非罪犯病变6个月时仍可能存在内皮依赖的血管舒缩功能障碍。此外，ACS后炎症会持续6~12个月。这些因素共同决定了ACS后1年内事件再发风险增高。

 

　　三、ACS他汀规范管理策略：早期启动强化他汀，坚持长期治疗

 

　　各国指南对于ACS的二级预防推荐都非常明确， ACS患者应早期（入院24小时内启动）、强化（强化剂量他汀）、长期他汀治疗备受各指南推荐。大量的循证医学证据证实，他汀类药物可以降低心血管再发事件和死亡率。他汀类药物主要通过长期降脂和稳定斑块作用来改善心血管患者预后。多项研究证实，他汀还有独立于降脂外的多效性，包括抗炎、改善内皮功能、减少氧化应激、预防胆固醇沉积、抗栓及扩张冠状动脉微血管等作用。其中，阿托伐他汀由于其邻羟和对羟代谢产物的存在，在ACS患者中有明确的获益证据。

 

　　1、ACS应早期启动强化他汀治疗

 

　　2016年6月Annals of Pharmacotherapy发表了一项针对中国人群的关于强化他汀治疗PCI患者临床获益的RCT研究[7] （Efficacy of High-Intensity Atorvastatin for Asian Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention），该研究基于中国PCI患者人群，结果表明，行PCI的患者在术前及术后1年内给予高强度阿托伐他汀治疗较中等强度治疗显著降低MACE（包括心源性死亡，自发性心肌梗死，非预期的血运重建）发生率，尤其是在ACS患者接受高强度阿托伐他汀治疗将获得更好的短期和长期临床获益，且在安全性方面，40 mg/d阿托伐他汀与20 mg/d阿托伐他汀相似。

 

　　2、ACS需坚持长期他汀治疗

 

　　2016年加拿大ACS患者出院后二级预防指南指出：ACS后，至少在未来的6~12个月内，致死性和非致死性缺血性事件的复发风险仍然大幅升高。因此，在此高危时期进行有效的二级预防管理，为延长患者生命、提高患者生活质量提高了重要机会。RCT研究入选591例行PCI治疗的ACS患者，分别给予阿托伐他汀钙20、40 mg治疗一年，结果发现40 mg阿托伐他汀钙组降低MACE风险达44.5%。中国证据表明ACS患者高强度阿托伐他汀钙40 mg治疗1年能够降低再发事件风险，而且安全性良好。

 

　　1、Vagnarelli F， et al. Long-term outcomes and causes of death after acute coronary syndrome in patients in the Bologna， Italy， area. Am J Cardiol 2015;115:171-177

　　2、Stone GW， Maehara A， Lansky AJ， et al. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. N Engl J Med. 2011 Jan 20;364(3):226-35.

　　3、Benjamin EJ， Blaha MJ， Chiuve SE， et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2017 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2017 Mar 7;135(10):e146-e603.

　　4、Taguchi I， Oda K， Yoneda S， et al. Evaluation of serial changes in tissue characteristics during statin-induced plaque regression using virtual histology-intravascular ultrasound studies. Am J Cardiol. 2013 May 1;111(9):1246-52.

　　5、Takano M， Inami S， Ishibashi F， et al. Angioscopic follow-up study of coronary ruptured plaques in nonculprit lesions. J Am Coll Cardiol. 2005 Mar 1;45(5):652-8.

　　6、Elbaz M et al. High frequency of endothelial vasomotor dysfunction after acute coronary syndromes in non-culprit and angiographically normal coronary arteries: a reversible phenomenon. Atherosclerosis. 2005 Aug;181(2):311-9.

　　7、Tang X， Yang Y， Luo S， et al. The effect of statin therapy on plaque regression following acute coronary syndrome: a meta-analysis of prospective trials. Coron Artery Dis. 2016 Dec;27(8):636-649.