编者按

    2017年上半年《冠状动脉微血管疾病（CMVD）诊断和治疗的中国专家共识》（简称共识）隆重发布，在本届CICI大会上，来自广州军区广州总医院的向定成教授就该共识的主要内容（CMVD的定义与发病机制、流行病学、诊断方法及分类与治疗等）作了专题权威解读，从让参会者对于CMVD的诊断与治疗有了更充分和深入的认识。

    广州军区广州总医院  向定成教授

    共识简介

    该共识由中华医学会心血管病学分会基础研究学组、介入心脏病学组、女性心脏健康学组和动脉粥样硬化性冠心病学组四个学组的权威专家历时17个月精心制作，并由十多位权威专家审阅，集中国之力最终编撰而成。

    CMVD的定义、流行病学及发病机制

    冠状动脉微循环包括容量血管之外的前小动脉、小动脉、毛细血管和微静脉；CMVD指的是冠状动脉前小动脉和小动脉循环障碍及供血不足所导致的病变。一般来说，传统的冠状动脉造影只能发现大的冠状动脉病变，而无法发现CMVD。

    目前，CMVD的定义尚存争议，不同文献和不同临床研究所采用的定义不尽相同。中国专家共识认为，CMVD指的是在多种致病因素作用下，冠状动脉前小动脉和小动脉的结构和/或功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。CMVD的流行病学数据相对缺乏，现有文献因入选的人群以及所使用的方法不同所得出的发病率存在较大差异。从现有文献来看，在有症状的心绞痛患者中，若排除常见的大冠状动脉病变、结构性心脏病后，其发病率还是比较高的。

    关于CMVD的发病机制，目前尚不是特别清楚；从间接证据来看，微循环结构改变、功能改变以及血管外机制（外部挤压、组织水肿、心脏舒张时间减少）等均参与冠状动脉微循环功能障碍的发病。其中，功能改变涉及血管舒张功能受损及收缩功能增强。

    CMVD诊断方法

    目前总体来说，无创及有创技术都被广泛用于冠状动脉微循环功能及结构的检测的探索。共识虽然就诊断方法作了推荐，但尚缺乏丰富的理论和实践证据。客观来说，各种方法都有其自身的特点，在实用性、诊断的敏感性及特异性以及价格方面各有千秋。

    CMVD分类及治疗

    共识提出将CMVD分为不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD、合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD和其他三大类。这种分类贴近临床实践，有利于临床医生在实践过程中对患者进行分类和有针对性的处理。

    不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD可分为原发性稳定型微血管心绞痛和原发性不稳定型微血管心绞痛。其中，原发性稳定型微血管心绞痛，以女性多见，胸痛绝大多数系劳力诱发，单次胸痛持续时间较长，胸痛发作时含服硝酸甘油效果不佳甚至会恶化；典型的劳力性心绞痛且硝酸甘油疗效不佳、心肌缺血的客观证据、CFR<2、冠状动脉造影或CTA无明显心外膜下冠状动脉狭窄、排除胸痛的其他病因是其诊断的五要素；调整生活方式（控制血糖、血压、血脂，戒烟及适当运动）和药物治疗是其治疗的主要措施。对于生活方式干预效果不佳的患者应及时启动药物治疗，β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂是抗心肌缺血药物治疗的起始选择，若效果仍不佳可应用雷诺嗪、ACEI类药物、伊伐布雷定及尼可地尔等Ⅱa类推荐的药物。原发性不稳定型微血管心绞痛临床上则主要表现为不稳定性心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死并伴有冠状动脉微血管功能异常的实验室证据，同时能排除心外膜下阻塞性和痉挛性冠状动脉病变、一过性冠状动脉血栓形成、心肌病变或其他心血管疾病。有典型的不稳定性心绞痛或非ST段抬高型急性梗死症状但硝酸甘油疗效不佳、心电图缺血型ST-T改变并呈动态演变或血清肌钙蛋白水平轻度升高、冠状动脉造影无明显心外膜下冠状动脉狭窄、CFR<2.0、排除冠状动脉痉挛/一过性血栓形成/急性心肌炎是其五大诊断要素，治疗推荐选用米贝拉地尔和法舒地尔。

    合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD可分为稳定性心绞痛、急性冠状动脉综合征和急诊冠状动脉介入治疗术后CMVD。其中，合并阻塞性冠状动脉疾病的稳定型心绞痛应针对心外膜冠状动脉和冠状动脉微血管两个层次的病变进行治疗。在无大面积心肌缺血的稳定型心绞痛患者中，治疗的主要目的应是全面控制动脉粥样硬化危险因素和抗心绞痛药物治疗。目前，研究显示，与最佳药物治疗相比，冠状动脉介入治疗并不能降低其心血管事件的发生率。合并阻塞性冠状动脉疾病的急性冠状动脉综合征，应早期进行冠状动脉造影及介入治疗；急诊冠状动脉介入治疗术后CMVD重在预防，一经诊断可选用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、腺苷、尼可地尔、维拉帕米、地尔硫卓、硝普钠、山莨菪碱、前列地尔、曲美他嗪、他汀、通心络等药物改善心肌灌注。