大量VHD研究新证据使指南更新成为必然

 

   

 

    德国明斯特大学 Helmut Baumgartner

 

    ESC方面的指南主编Baumgartner教授指出，自2012年版指南发表以来，我们积累了有VHD管理的大量新证据，尤其是在VHD的经导管介入治疗领域。其中，就主动脉瓣狭窄而言，共计有5项随机临床试验对外科主动脉瓣置换术（SAVR）和经导管主动脉瓣置换术（TAVI）进行了对比分析，并积累了大规模注册登记研究数据。此外，我们还积累了无症状性瓣膜性心脏病患者结局预测因素以及抗栓治疗方面的新证据。因此，我们需要对瓣膜性心脏病管理推荐进行更新。

 

    TAVI能否用于低危及年轻患者仍不确定

 

   

 

    德国心脏病心胸外科和血管科 Volkmar Falk教授

 

    Volkmar Falk教授指出，TAVI仍存在起搏器植入率较高等很多悬而未决的问题。这些问题对于高危或不能手术的患者而言可能不太重要，但是，对于低危患者应用TAVI而言则非常重要。起搏器植入以及亚临床瓣膜血栓形成发生率较高，虽然这对于老年及病情较重的患者而言也并非如意；但对于生存期更长需伴随TAVI并发症生存更长时间的年轻及病情相对不太严重的患者，问题会更大。此外，TAVI的长期耐受性也仍存在问题。有关老年人群中耐久性的大多数长期数据提示，结构性瓣膜退化的发生率较低。但是，在相对较年轻的患者中，瓣膜的退化过程通常会更加快速。因此，若相对年轻人群能不发生结构性瓣膜退化则其应用TAVI将能获得与老年人群相似的中长期数据。

 

    Baumgartner教授指出，一般来说，手术高危患者应接受TAVI，低危患者尤其是年龄较小的患者应接受SAVR治疗。但是，临床实践中到底应选择SAVR还是TAVI不能只是简单地根据风险评分或年龄来进行，而是应该由心脏团队平衡两种手术的风险与获益（尤其是对于中危患者），就年龄、合并症、解剖学、中心开展SAVR及TAVI的结局等情况进行全面讨论和综合考量。鉴于相关证据是基于在平均年龄为80岁的患者中开展的临床试验，故指南的推荐并不适用于70~75岁以下的患者。相对较年轻的患者主动脉瓣更多为二叶式，与三叶式相比，其TAVI结局可能更差。此外，目前我们尚缺乏TAVI瓣膜耐久性的长期数据。另外，与SAVR相比，TAVI的瓣周漏及需要植入起搏器等并发症的发生会更频繁，这对预期寿命较长的年轻患者意义重大。因此，新指南认为年轻患者一般只有存在严重的手术风险才考虑TAVI。

 

   

 

    德国西格堡心脏中心  Eberhard Grube

 

    Eberhard Grube教授，与老年及高危患者相比，TAVI在低危及年轻患者中的应用存在重大差异。目前，有关其在低危患者中应用的临床试验正在进行中，有望为我们提供答案。其预测我们将来可能能在低危患者中应用TAVI，但真正临床应用必须等到获取随机临床试验数据支持后。

 

 

    关于TAVI能否常规用于治疗低危患者，Falk教授认为，由介入心脏病专家、心胸外科专家、麻醉师以及决策所需的其他专业人员组成的心脏治疗团队对于主动脉瓣狭窄患者的成功治疗发挥这至关重要的作用。其中，心胸外科专家大多承担作为TAVI术者的作用，应在心脏团队中发挥更积极的作用，而不是仅参加病例讨论和严重并发症处理。只要个人具备良好的导管技能，经培训的心外科医生是可以采用包括经股动脉途径在内的所有路径实施TAVI的。Grube教授也认为外科医生在心脏团队中发挥着中心性作用。虽然在外科医生不在场的情况下，TAVI也可以安全实施，但适合行TAVI的患者需根据心脏团队的治疗意见认真作出治疗决策，这肯定需要外科医生的看法或意见。因此，在心外科医生在场的情况下实施TAVI对患者而言肯定更好。