编者按：无创性评估心肌纤维化对心力衰竭的早期诊治具有重要意义，在2017CSC年会上，来自中国人民解放军总医院的董蔚教授从心内科医生的视角解析了心脏核磁共振技术（CMR）在心力衰竭诊断和评估中的应用价值和进展。

 中国人民解放军总医院  董蔚教授

    CMR成像原理及作用

    就CMR的成像原理而言，含水多少是其图像形成不同对比的关键，流空效应在CMR成像中发挥着重要作用。CMR的优势在于可从形态、功能（整体和局部）、组织学特性等多方面对缺血性心脏病及心肌病进行评价；可评价指标涉及形态、左心室功能-室壁运动情况、射血分数、应变参数、首过灌注成像及负荷心肌灌注、延迟强化（LGE）、心肌组织学特性评价、血流测定、冠状动脉等。其对室壁运动及心脏功能的评估与超声类似，但不受声窗和角度限制。心肌延迟关注MRI图像既能显示完全梗死的心肌，也能够显示正常心肌和梗死心肌相混杂的状态。

    CMR组织特征评价技术的优势及应用

    董教授以评估无复流心肌微循环障碍为例探讨了CMR在缺血性心脏病中的应用。她强调，目前冠状动脉造影中的方法多为半定量方法，超声及核素心肌灌注无法精确分辨微循环灌注障碍的组织学特征。CMR传统技术虽可对无复流心肌微循环灌注障碍进行评价，但只能做有或无的定性评价、通过软件的半定量评价，且T2WI对水肿的识别率仅有50%。T1 mapping、T2 mapping、磁共振波谱分析及全心磁共振冠状动脉成像等新型CMR技术则可实现对心肌组织学特性的精细评价。与传统的延迟强化技术相比，T1 mapping具有可实现定量评估、早期评估和对弥漫性心肌损伤及纤维化进行评估与诊断的优势（图1）。T2 mapping则可在心肌损伤后1周内实现对损伤区水肿组织和心肌含水量变化的精确评价，定量检测心肌组织的出血性病变。

图1. 与传统延迟强化技术相比，T1 mapping技术的优势

    CMR在非缺血性心肌病中的应用

    CMR可用于非缺血性心肌病的诊断与评估。就肥厚型心肌病（HCM）而言，CMR可用于超声诊断不明确的可疑HCM、可疑心尖部或侧壁肥厚以及非缺血性心尖室壁瘤患者、需进一步评估左心室结构以及心肌纤维化时、与其他类型左心室肥厚表现心肌病鉴别诊断（图2）时及室间隔化学消融及切除术术前指导与预后评估时。

    图2. CMR用于HCM与其他心肌肥厚型心肌病的鉴别诊断

    就扩张型心肌病（DCM）而言，CMR能为其鉴别诊断、预后判断及治疗选择提供有价值的影像学证据。具体来说，其可用于新发或新诊断DCM的潜在病因学诊断、DCM患者行ICD或心脏再同步化治疗前准确评价左右心功能、对DCM心肌组织学特征做定性分析以协助评价预后风险、在标准抗心力衰竭药物治疗后或病情急剧变化时对患者进行评价。就心肌淀粉样变而言，CMR适用于所有疑诊心肌淀粉样变的诊断。此外，CMR对于心脏结节病、血色素性心肌病、急性心肌炎、Anderson-Fabry Disease、高血压性心肌肥厚及糖尿病性心肌病也有应用价值。

    总的来说，CMR可从形态、功能（整体和局部）、组织学特性等多方面对缺血性心脏病及心肌病进行评价；传统及新型CMR技术可对心肌组织学特性进行精细的组织学特性评价，在心力衰竭的诊断及评估中具有重要的应用价值。