——中国人民解放军总医院叶平教授专访

 

 

    有关LDL-C与ASCVD之间的相关性，虽然过去已得到大量研究结果证实，但2017年发布的EAS专家共识则更加系统地回顾了各类循证医学证据。该共识第一部分讲证据，第二部分估计到明年EAS年会时会发表干预的相关共识。流行病学资料及基因遗传学资料均证实，LDL-C水平增高和心血管疾病之间存在线性Log关系，这是要特别强调的，因为只有根据这种Log关系，才能算出降低LDL-C究竟能减少多少心血管事件或死亡。随着LDL-C水平升高及持续时间延长，其对ASCVD具有累积效应。循证医学证据证明，他汀类药物降低LDL-C所带来的ASCVD绝对风险下降取决于降LDL-C治疗持续时间及LDL-C绝对降幅。所以，我们要根据患者的危险分层等来强调其绝对获益和相对获益。EAS共识则非常明确地提出了各类证据来证明LDL-C与ASCVD之间的关系。

 

    中国老年人的血脂管理策略

 

    近年来，他汀类药物在国际上得到了更广泛使用，其对心血管疾病特别是冠心病的一级预防和二级预防都起到了非常重要的作用，已成为抗动脉粥样硬化的基石治疗。既往他汀类药物临床研究中也开展了一些老年人的亚组分析以及专门针对70~82岁老年人的研究如PROSPER研究。它们均显示，在老年人心血管疾病的一级预防及二级预防中，使用他汀类药物均可减少不良心血管事件，包括心肌梗死、卒中及冠状动脉血运重建等。但是，对于高龄老年人，可能还缺乏相关循证医学证据。既往研究一般入选的是75岁以下的患者，荟萃分析基本分析的是65~75岁人群。对于这些人群，他汀类药物干预能够带来心血管获益。

 

    多年来，我们积累了一些他汀类药物在老年人群中使用的循证医学证据，基于这些证据，老年人群（一般老年人而非高龄老年人或老老年人群）的降脂治疗目标值与年轻人群应该是一样的，他汀类药物也应作为ASCVD老年患者的首选降脂药物。对于无ASCVD者，随年龄增长，经常会伴有一些心血管危险因素，这些人群也应使用他汀类药物进行心血管疾病的一级预防。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》中有关老年人部分写得较简单，只写了高龄老年人。实际上，大家都很明确，一般老年人是指65岁以上的人群，65岁以下则为一般成年人。两者的治疗是一样的，只不过65岁以上的人群在选择他汀类药物时要注意药物的相互作用、不良反应以及肝肾功能减退对药物代谢的影响，对他汀的剂量特别提出从中小剂量开始。

 

    2015年《血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》在回顾大量循证研究证据包括各研究的老年亚组分析及PROSPER研究后，认为他汀类药物能为老年人群带来获益，但用药需特别注意以下几点：第一，注意药物代谢途径的不同、药物相互作用；第二，老年人肝肾功能减退，应注意药物剂量；第三，鉴于老年人中可能存在同时使用多种药物并可能发生相互作用，故共识在安全性方面占了大量篇幅。目前比较明确的是，尚无特别的证据证明老年人群应用他汀类药物会对肿瘤及认知功能产生影响。由于随年龄增长，老年人产生胰岛素抵抗的可能性增加，故老年人应用他汀类药物后新发糖尿病问题值得关注，应注意监测其血糖、糖化血红蛋白，一旦有问题应加强生活方式干预或加用降糖药物，但对老年心血管病高危或极高危者他汀的治疗策略无需改变。所以，《血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》对于老年人的血脂管理策略除了循证医学证据以外，更多的是对他汀使用的一些管理建议。

 

    老年人选用他汀类药物的注意事项

 

    首先，老年人存在肝肾功能减退，在药物代谢方面与一般成年人有所不同，故需根据其肝肾功能选择不同代谢途径的药物。而且，老年人用药通常较多，60%以上的药物通过CYP450 3A4代谢，应用通过该途径代谢的他汀类药物需注意药物相互作用产生的不良影响，而目前通过CYP450 2C9代谢的药物较少，选择经此途径代谢的他汀类药物如氟伐他汀，药物间相互影响小，毒副作用也少。其次，剂量不宜过大，中小剂量对于老年人达标应该有效，且安全性更有保障。再次，代谢综合征在老年人群中比较常见。研究发现，随年龄增加，与年轻人相比，老年人即使没有糖尿病，胰岛素抵抗也会更明显，胰岛素敏感性显著降低。由于胰岛素抵抗，这些老年人可能存在空腹血糖增高或餐后糖耐量降低。心血管疾病高危及极高危的老年患者通常需要应用他汀类药物以保证心血管获益，但在新发糖尿病风险有可能增加的情况下应密切随访，注意监测血糖及调整生活方式。

 

    氟伐他汀缓释片在老年人群中应用的优势

 

    叶教授表示对氟伐他汀比较了解，当年LIPS研究结果发布时就感到特别兴奋。该研究发现氟伐他汀80 mg/d显著降低首次PCI术后主要不良心血管事件22%，对于PCI术后患者具有保护作用，且亚组分析发现对糖尿病患者获益明显；基于LIPS研究结果，氟伐他汀成为第一个被美国FDA批准具有冠心病PCI术后二级预防适应证的他汀。就氟伐他汀缓释片而言，首先，其通过CYP450 2C9代谢，故与通过CYP450 3A4代谢的药物相互作用较小。其次，最关键的是缓释制剂更有效。实际上，药物不良反应与血药浓度有很大的相关性，而缓释制剂因缓慢释放不会使血药浓度快速升高，而是持续释放，故可以更好地保证安全性，产生不良反应的可能性会更小。第三，应用缓释制剂，肝脏的摄取饱和作用会更少，故降脂疗效会更好。

 

 

   

 

    叶平  教授

 

    中国人民解放军总医院

 

    现任中国人民解放军总医院老年心血管内科主任医师，博士生导师。主要从事老年心血管病的临床救治和临床科研工作，有丰富的经验。在脂质代谢与动脉粥样硬化的基础和临床研究方面取得较好的研究成果。

 

    曾经承担国家级科研课题10项，省部级科研课题3项，以第一作者或通讯作者在国内统计源期刊发表学术论著300余篇，90余篇SCI收录论著，最高影响因子9.0；主编专著6部。获得军队医疗成果一等奖1项，北京市科技进步二等奖1项，军队科技进步二等奖3项，三等奖2项。担任中国老年学学会心脑血管病专业委员会副主任委员，中华医学会心血管分会委员，北京医学会心血管分会副主任委员。担任《慢性疾病杂志》副主编，《Chinese Medical Journal》、《Journal of Geriatric Cardiology》、《中华心血管病杂志》等多个医学专业杂志的常务编委或编委。