编者按：2017年10月14日，在第二十八届长城国际心脏病学会议（GW-ICC）上，来自中南大学湘雅二院的刘玲教授在血脂临床管理的特殊病例分析专场分享了一例严重继发性高甘油三酯血症（HTG）伴奇怪“皮疹”，让参会者对严重继发性HTG的病因有了更多的认识和了解。

 

    病例简介

 

    患者，男性，30岁，因发现全身多处皮疹一年就诊。一年前开始在四肢及腰背部等处皮肤出现小米粒大小的黄色丘疹，质硬，无痛不痒，不易破损。后因皮疹逐渐增大、增多，部分有融合，于当地反复求治无效，遂到湘雅二院皮肤科就诊。送检皮肤病理切片，报告显示真皮上部可见泡沫样细胞呈结节状或散在分布，血管周围及间质中可见散在淋巴细胞，考虑黄色瘤。实验室检查可见，患者存在严重的HTG和高胆固醇血症（TG达67.6 mmol/L）。因患者临床表现存在可疑皮疹、皮肤活检考虑黄色瘤、化验显示存在高脂血症，故将其转诊至心内科，进一步分析其病因，并制定治疗方案。

 

    进一步了解病史可见，患者无气促、胸痛、腹痛，既往无胰腺炎、痛风病史，否认长期服药史。个人史可见长期大量饮酒，习惯每晚吃宵夜；家族史否认家族成员有类似表现，否认早发冠心病家族史。进一步查体发现，血压正常，体重指数（BMI）为27 kg/m²，腰围100 cm；化验显示血糖、血常规、肝肾功能及甲状腺功能均正常。

 

    HTG的病因可分为原发性遗传基因异常及继发性（代谢综合征、2型糖尿病、甲状腺功能减低、过量饮酒、肥胖、肾功能不全、药物及不良饮食习惯）等。该患者存在过量饮酒、超重及不良饮食习惯，但仍需明确是否存在原发性遗传基因异常。一般来说，当甘油三酯（TG）>11.3 mmol/L时可能存在影响TG代谢的罕见单基因异常，这些基因包括脂蛋白脂酶（LPL）、APOC2、APOAS、LMF1、GDP1及GPIHBP1。遂动员患者抽血进行上述基因检测，结果未见异常，不支持罕见的单基因异常所致严重HTG。故考虑患者为严重继发性HTG。遂针对其现有继发性病因进行非药物干预（包括低脂低胆固醇饮食、戒酒、运动及减重）和非诺贝特药物干预。治疗40天后，患者“皮疹”黄色瘤所有减少（如图1），TG及总胆固醇及LDL-C等指标骤降（图2）。继续上述治疗一年，患者体重显著减轻，黄色瘤基本消失，血脂完全恢复正常。

    图1. 治疗后患者黄色瘤减少

    图2. 治疗后患者血脂骤降

 

    经验总结

 

    一般来说，轻中度HTG通常为继发性病因；高度HTG（TG>5.6 mmol/L）通常为多基因异常，可与继发性环境因素共同发挥作用所致；严重HTG（TG>11.3 mmol/L）则可能存在对TG代谢影响较大的罕见常染色体隐性单基因病史。但是，从该病例可见，严重HTG不一定都是源自罕见的单基因异常，可能是多个继发性因素共同作用的结果。严格戒酒则有助于迅速控制与酗酒有关的严重HTG及黄色瘤。因此，临床实践中，对于严重HTG患者应明确其真正的病因，进而采取有针对性的干预策略，这样才能达到事半功倍的效果。