从指南推荐的角度来评价，他汀在CKD患者血脂管理中的作用

 

    CKD是冠心病的等危症，降低LDL-C是首要治疗目标。对于CKD合并血脂异常患者的血脂调控，目前众多国内外权威指南均推荐他汀为首选药物。2014年《美国脂质学会血脂管理建议》提到， CKD 3~4期患者是动脉粥样硬化性心脏病的高危人群；2016年ESC血脂指南里也提到CKD 3~5期患者是心血管事件的高危人群，发生心血管事件和死亡的风险非常高，应进行调脂治疗。

 

    2013年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）的《慢性肾脏病血脂管理临床实践指南》强调，对于CKD患者，无论其血脂水平如何，都应积极进行调脂治疗。2017年《中国慢性肾脏病管理指南》中也提到他汀是用于CKD患者血脂管理的一线治疗选择。

 

    结合国内外指南推荐，看CKD患者中哪些人群需要使用他汀治疗

 

    目前临床较多遵循的是2013年12月在《内科学年鉴》（Ann Intern Med）上发表的2013年KDIGO《慢性肾脏病血脂管理临床实践指南》。在该指南中非常清晰地表述：① 年龄＞50岁，eGFR＜60 ml/（min·1.73m2）但还未接受透析或者肾移植的患者，推荐应用他汀或者他汀联合依折麦布治疗，而且推荐等级为ⅠA级；② 年龄＞50岁、eGFR＞60 ml/（min·1.73m2）的CKD 1~2期患者，也推荐应用他汀；③ 年龄在18~49岁、没有接受透析或者肾移植的CKD患者，要视是否伴其他情况而定，比如冠心病、糖尿病、既往是否有缺血性卒中史、冠状动脉死亡或者非致死性心肌梗死的十年风险是否＞10%，如果有这些情况，也应推荐应用他汀治疗；④ 对于透析患者，如果在透析启动时已经接受他汀治疗，则应继续；若之前未接受他汀治疗，开始透析后不建议启动；⑤ 对于肾移植的患者推荐应用他汀治疗。

 

    从循证角度看CKD患者接受他汀治疗可得到哪些临床获益

 

    国内外指南中之所以推荐CKD患者接受他汀治疗，主要是希望带来两方面的临床获益：① 心血管获益；② 肾脏获益。

 

    在心血管获益方面，CKD患者接受他汀治疗有很多临床证据：一项对18项随机对照研究的荟萃分析显示，他汀治疗和安慰剂相比，其心脏死亡风险下降24%，心血管事件下降25%，心肌梗死风险下降26%，这充分证明了他汀治疗对CKD患者的心血管获益。

 

    在肾脏获益方面，有一项涉及41项研究、共纳入8万多例患者的荟萃分析显示，他汀治疗CKD患者后，受试者的尿蛋白显著下降，这间接说明他汀治疗可以带来肾脏获益。

 

    结合实例来谈CKD患者理想的调脂药物应满足哪些条件

 

    一个比较好的调脂药物应该具备5方面的优势：① 全面调脂；② 有效预防或降低心血管事件发生风险；③ 能减少蛋白尿，保护肾功能；④ 良好的安全性；⑤ 药物间的相互作用比较少。

 

    氟伐他汀缓释片作为中国上市的唯一缓释他汀可以在多个方面满足CKD患者降脂达标的要求，并且有丰富的临床证据支持：

 

    全面调脂方面，氟伐他汀的ALERT研究证明，平均随访5.1年，和安慰剂相比，其降低LDL-C达32%，同时还能显著降低总胆固醇和甘油三酯水平；有效地预防和降低心血管事件发生风险方面，著名的LIPS研究肾功能损伤亚组分析结果表明，氟伐他汀降低冠状动脉介入（PCI）手术肾功能损伤患者的冠状动脉事件。另外，氟伐他汀对于肾功能受损的患者心源性死亡和心肌梗死复合终点的发生也有显著降低作用。

 

    在减少蛋白尿和保护肾功能方面，FRET研究显示，氟伐他汀使CKD患者的尿蛋白排泄率及L-FABP水平等肾功能标志物得到显著改善。

 

    另外，在药物相互作用方面，氟伐他汀主要通过CYP450 2C9进行代谢，CKD患者合并用药较多，而氟伐他汀独特的代谢途径会减少药物之间的相互作用，安全性更好。

 

    在原研他汀中，氟伐他汀缓释片年治疗费用最低，每天约~5元，节省患者治疗费用。综上几点，氟伐他汀可以作为CKD患者长期获益的优选他汀。