编者按：糖尿病肾病是临床上常见的慢性疾病之一，糖尿病肾病患者卒中风险可增加。在年5月3日~-6日于北京国家会议中心举办的中国脑卒中大会上，中国人民火箭军总医院李全民教授发表了题为“糖尿病肾病与卒中”的精彩演讲。《国际循环》撷取精华内容，与读者共享。

 

中国人民火箭军总医院 李全民教授

 

　　目前，我国糖尿病人数居世界首位，然而其防治现状仍不容乐观，糖尿病主要包括糖尿病大血管并发症和糖尿病微血管并发症。研究显示，糖尿病合并肾脏疾病患者的死亡率极高，甚至高于所有癌症。在相同降糖、降压的条件下，亚洲2型糖尿病（T2DM）患者总肾脏事件的风险比经济发达地区（93.4%为白种人）高出73%。

 

　　传统的糖尿病肾病的观念是高血糖导致肾小球病变，突出特点是出现蛋白尿。糖尿病肾病（DN）主要仅依赖白蛋白的排量来诊断和分型，因此，2007年美国肾脏病基金会（NKF）/慢性肾脏病临床实践指南（KDOQI）指南建议用糖尿病肾脏病（DKD）取代DN。临床上半年测3次微量白蛋白，2次阳性可诊断糖尿病肾病，开始治疗。当然，也要排除尿路感染、酮症等因素。然而，临床上很多的DN患者，尽管肾小球率过滤（GFR）降低了，但并未出现蛋白尿，尿微量蛋白也是阴性的，这与传统的糖尿病肾病定义不相符。因此，DKD系慢性高血糖所致的全肾脏的损害，病变可累计全肾，包括肾小球、肾小管、肾间质、肾血管等。临床上以持续性白蛋白尿和/或GFR进行性下降为主要特征，可进展为ESRD。典型的肾脏形态学改变包括：肾小球基底膜增厚、肾小管基底膜增厚、出入球小动脉壁玻璃样变。GFR降低和白蛋白尿并非总是同时存在。2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）的CKD诊断标准则改为，满足肾损伤标志和GFR下降其中任何一项指标持续超过3个月，即可诊断CKD。

 

　　因此，糖尿病肾病可分为两类，一类是经典的糖尿病肾病，以蛋白尿为特征，一般伴发视网膜病变，病理改变主要是肾小球病变。另一类是尿蛋白阴性的糖尿病肾病，主要表现是GFR小于60 ml/min.kg，蛋白尿常阴性，无视网膜病变，常为肾小管、肾间质、肾血管病变。此类患者GFR下降一般比较慢，老年患者居多，女性多见。临床上，第二类的糖尿病肾病比经典的糖尿病肾病更为常见。然而，临床上关注和研究得更多的还是经典的糖尿病肾病，因此，此类患者的病情进展更快。

 

　　治疗上（图1），降糖、降压对防止糖尿病肾病患者的终末期肾衰竭和心血管疾病均有很好的效果。血糖控制上，此类患者相较于一般的糖尿病患者，其控制目标要放宽。血压目标为小于140/90 mm Hg，建议血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）在治疗。对于血压正常微量蛋白尿阳性的患者，KDOQI工作组建议在无不良反应和不良事件的情况下，逐渐滴定至降压治疗允许的最大剂量。另外，ARB对白蛋白尿和肾脏结局的作用依赖于膳食中钠的摄入。RENAAL研究显示，RAS（肾素-血管紧张素系统）阻断剂对糖尿病肾病患者肾脏和CVD预后有益处。另外，其他的一些相关研究，例如LEADER研究证实GLP-1RA对肾脏有一定保护效应，研究中，GLP-1RA肾脏事件风险显著降低22%；EMPA-REG研究证实，SGLT2抑制剂恩格列净降低白蛋白尿，并减少肾脏和心血管风险，可显著降低临床相关肾脏事件风险。CANVAS研究显示，卡格列净延缓白蛋白尿进展，并减少肾脏复合终点风险。血脂方面，治疗包括生活方式干预。在他汀使用上，GFR小于60 ml·min·1.73 m2时推荐减少他汀尽量。

 

　　

图1.糖尿病肾病的综合管理

 

　　研究显示，糖尿病肾病发生大血管并发症的患者往往多于微血管并发症的患者。中度CKD患者发生心血管事件多于进展为终末期肾病（ESRD）的患者，蛋白尿和CV疾病密切相关，肾病进展增加心血管事件和死亡风险。CVD是导致NDD患者死亡的主要原因，其中大约一半是卒中所致。大庆研究显示，我国糖尿病人群死亡的主要原因是心血管疾病，而其中一半是卒中引起。因此，预防糖尿病肾病患者的卒中风险是临床医生面临的重要课题。