编者按：随着我国人口老龄化趋势加剧，心力衰竭已成为心血管领域的重要公共卫生问题。近日，在北京召开的CTSC&CHFS 2018大会的心力衰竭心律失常和器械治疗论坛，南方医科大学南方医院吴平生教授详细总结了2017~2018年心力衰竭的研究新进展。
南方医科大学南方医院 吴平生教授
一、心力衰竭合并心房颤动
1. β受体阻滞剂是治疗心力衰竭的基础用药。心房颤动患者需减慢房室节传导以降低心室率，β受体阻滞剂对房室节传导作用有限，能否提高心力衰竭合并心房颤动患者的生存率，一直没有明确答案。2017 ESC-HF注册研究结果表明，β受体阻滞剂治疗患者的1年生存率明显高于未服药者，全因死亡与心力衰竭住院风险也明显降低。
2. 导管消融治疗心房颤动的成功率达80%，但对终点事件的结果不明。2017 ESC报告CASTLE-AF研究：共纳入363例心力衰竭合并心房颤动患者，随机分为导管消融组（179例）及标准治疗组（184例）。与标准治疗相比，接受导管消融治疗的主要终点事件风险降低38%，全因死亡风险降低47%，心力衰竭再住院风险降低44%。首次证明了导管消融治疗心房颤动对终点事件有效。
3. 地高辛是治疗心力衰竭、心力衰竭合并心房颤动的常规用药，一般认为可缓解症状，但对死亡率的结果不明。ACC 2017 ARISTOTLE研究包括17 897例心房颤动患者，6693例患者在入选前已存在心力衰竭，5824例患者在研究开始时已服用地高辛，其中4434例患者检测了基线地高辛浓度。研究结果表明：无论是否伴心力衰竭，心房颤动患者使用地高辛均增加死亡风险，地高辛浓度越高死亡风险越大。结果提示，地高辛增加全因死亡及猝死风险，无论是否存在心力衰竭，心房颤动患者应避免使用地高辛。
二、器械治疗
1. 对于高风险PCI、急性心力衰竭患者提供血流动力学支持通常用主动脉内球囊反搏或ECMO，但临床试验结果表明这些方法并不能改善预后。Impella 2.5 System是FDA批准的首个用于高风险PCI、心力衰竭或失代偿患者的设备。Impella 2.5 System是一种微型心脏泵，通过从左心室抽血并将血液泵入主动脉。头对头比较优于主动脉内球囊反搏和ECMO；前瞻性研究发现，Impella泵有助于缩短救治时间，减少正性变力药物及血管加压药的应用，改善心搏出量，促进心脏恢复，改善生存率。
2. ICD治疗可减少缺血性心脏病的猝死率。但DANISH研究表明ICD治疗不能减少非缺血性心脏病的猝死率。
3. 左心室辅助装置应用越来越多，但人们对泵血栓的担忧也越来越深。轴向连续流动泵HeartMate II相关的泵血栓风险有所增加；离心持续流动泵HeartWare也与泵血栓形成相关。HeartMate 3是首款利用磁悬浮技术完全植入式心脏泵，血液流动通道宽，可降低剪切应力，不使用机械轴承，无摩擦，通过产生内在搏动；2018 ACC MOMENTUM 3研究表明：HeartMate 3可减少血液淤滞和避免血栓形成。
4. 左心力衰竭时左心房压增加导致肺淤血。在房间隔植入一个沙漏状物，人为造成房间隔通道，这个通道包含一个单向生物瓣膜，血流只能从压力高的一侧流向压力低的一侧。第一个前瞻性、开放标签38例心力衰竭患者中，均成功植入装置。12个月时，5例患者（14%）发生通道阻塞，13例（36%）患者通道狭窄。通道持续通畅的患者心功能改善、死亡率较低。
三、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）
1. TOPCAT 研究表明：1767例射血分数保留的心力衰竭患者的猝死率为20%。
2. 2018ACC报告：中国心力衰竭注册登记研究（CN-HF），对1151例HFpEF患者的数据进行分析。结果提示，在该大规模CN-HF队列中，应用β受体阻滞剂治疗的HFpEF患者若其目标心率低于60次/分则死亡风险显著降低。进一步开展前瞻性随机对照临床试验对其结果加以验证非常必要，因为，目前对HFpEF尚无阳性临床试验。
3. 盐皮质激素受体阻滞剂（MRA）是射血分数下降的心力衰竭治疗基础药物之一，但对HFpEF情况不明。2017 ESC报告，SWEDEHEART注册研究70 508例心力衰竭人群中，7.4%的患者出院时在服用MRA，MRA更常用于EF<40%的人群，在合并或不合并慢性肾病的患者也同样常用。MRA可降低EF<40%患者的3年死亡率，但不降低EF在40%~49%、EF>50%人群的死亡率。另外，不管是否合并慢性肾病，MRA与死亡率的相关性无明显不同。
4. 证据表明，一氧化氮（NO）受损在HFpEF的病理生理学中起关键作用。以前，在HFpEF患者中用有机硝酸盐治疗的努力均未成功，一氧化氮还有一通路为通过无机亚硝酸盐合成，无机亚硝酸盐可通过吸入或喷雾给药。2018 ACC报告：INDIE-HFpEF研究表明，不支持在HFpEF患者中使用吸入、雾化的无机亚硝酸盐缓解症状。
四、其他
1. 心力衰竭和2型糖尿病是致命交叉点——两种日益增长的现代流行病相互促进，近年来，一项引人注目的发现，一种治疗糖尿病的新型药物，称为SGLT-2抑制剂，降低葡萄糖含量的同时，大大降低心力衰竭的风险。
2. 左西孟旦是一种钙敏感性强心药，可增加心脏收缩力，但不增加心肌耗氧量。心脏外科手术约1/7的患者出现低心输出量综合征。是否可用左西孟旦治疗或预防低心输出量综合征？2017 ACC LEVO-CTS结果表明：心脏手术时，左西孟旦作为一种预防措施，不显著降低死亡率，心脏病发作率，肾透析率，以及低心输出量综合征高危患者的机械辅助装置使用率。
专家简介
吴平生，南方医科大学南方医院心血管内科主任医师、教授、博士生导师。现任第三届中国医师协会心血管病分会资深专家委员会委员，第九届中华医学会心血管病学会心力衰竭学组委员。曾任第七届中华医学会心血管病学会委员，中国医师协会心血管病分会委员，第七届广东省心血管病学会副主任委员，全军心血管病学会副主任委员。国家“863”项目、国家自然科学基金、国家药品评审专家。1997~-2006年任第一军医大学南方医院心血管内科主任。
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