编者按：高血压患者治疗过程中常会出现低血压的现象。在第十六届心脑医学大会上，山东大学齐鲁医院卜培莉教授发表了题为“高血压治疗中的低血压”的精彩演讲，就几种常见的高血压治疗中的低血压现象进行了详细的阐述。

 

 

　　高血压患者在治疗的过程中，发生低血压的现象并不少见。尤其在老年人中更常见，因此，了解老年高血压患者在降压治疗中，发生低血压的原因显得非常重要，其主要有以下几类：体位性低血压/直立性低血压（PH/OH）、餐后低血压（PPH）、不当用药致低血压、季节性低血压等。

 

　　体位性低血压（ PH/OH）

 

　　流行病学资料显示，体位性低血压（PH）或直立性低血压（OH）的发病率随着年龄增长而增加，老年人群的患病率从4％～33％不等。高血压、糖尿病人群中OH更多见，尤其是服用多种降压药的患者。其诊断标准为：体位由卧位变换为直立后3分钟内收缩压下降大于20 mm Hg，或舒张压下降大于10 mm Hg，伴或不伴症状[1996，美国自主神经学会（AAS）和美国神经病学学会（AAN）定义，AAS&AAN]，或直立倾斜试验中至少60度角3 min内出现上述血压改变，血压降低幅度略低于标准但伴有症状者（2003，JNC7），较长时间（10～15分钟）后血压持续而缓慢的下降的患者，并出现头晕或晕厥 。

 

　　PH/OH的临床表现为轻者出现头晕、面色苍白、周身乏力等，重者出现眩晕、心悸、大汗、呼吸困难、言语不清、甚至晕厥、跌倒致骨折等 。PH/OH常见的病因包括神经源性、非神经源性和药物引起，包括心脏功能障碍、自主神经系统功能不全、血容量不足、反射调节功能障碍。PH/OH导致血压下降，各脏器灌注减少，可降低冠状动脉灌注，增加心血管事件发生；患者中枢神经系统对供血不足尤为敏感，可导致乏力、眩晕、认知障碍等症状，甚至晕厥，是引起晕厥常见原因之一；前瞻性研究证明OH是卒中的危险因素；OH的严重程度与早逝、摔伤和骨折呈强相关。70岁以上老人中，OH占7%，死亡率增加64%。

 

　　在预防和治疗上，应早期筛查出OH患者，治疗过程中测量卧立位血压，重视患者早期的脑供血不足的症状，及早处理OH。关注病因治疗，原发病的治疗，调整降压及扩血管药。预防OH教育及非药物治疗措施是治疗的基石。扩张循环血量、避免静脉淤血、改善心血管神经系统的适应性。调整降压药及扩血管药物剂量、用法，此外，可适当增加盐和水的摄入，其他还有物理运动疗法 ，浴疗、训练，弹力袜、紧身裤。

 

　　餐后低血压（PPH）定义为进食所引起的低血压，即餐后2小时内每15分钟测量血压，与餐前比较收缩压（SBP）下降＞20 mm Hg，或餐前SBP≥100 mm Hg、餐后SBP＜90 mm Hg，或餐后血压下降程度轻，但出现心脑血管缺血症状（心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍）。血压一般在餐后15~40 min内开始下降， PPH主要发生于早餐，中餐和晚餐亦可发生。国外PPH的患病率为2.6%，住院老年患者的患病率为36%~70%；国内住院老年人PPH患病率为74.7%，可能与我国以碳水化合物为主食有关。老年高血压患者PPH的发生率高达48.9%，尤其在使用降压药治疗的患者中。

 

　　老年人PPH的发病机制包括餐后内脏血流增加、压力感受器敏感性减低、交感神经代偿功能不全、血管活性肽分泌异常、胃肠激素异常分泌等。多种药物合用（>3种）、利尿剂特别容易引起 PPH，其次为其他降压药物。高碳水化合物餐、早餐、热餐易引起PPH。一些并存疾病也是危险因素。

 

　　餐后低血压筛查方式为随测血压，即通过袖带血压计测定餐前血压和餐后2 h内血压（每15~30 min测定一次），可以达到确诊目的。24 h 动态血压监测对PPH诊断有帮助，但要调整餐后血压测量时间间隔。PPH诊断经一次餐后测定常可确定，但一次阴性也不能完全排除PPH，症状明显者需进一步做血压监测。老年人同时发生PPH和OH的比例为 22%，和老年无PPH者相比，有PPH者OH的发病率更高。PPH是心血管事件、卒中、死亡的独立危险因素， 也是老年人全因死亡的独立预测因子。尽管如此，PPH 并没有引起人们足够的重视。

 

　　餐后低血压的非药物治疗包括：餐前饮水：饮水350~480 ml；减少碳水化合物摄入：高碳水化合物尤其葡萄糖易诱发PPH；少食多餐；由于PPH 与直立性低血压常常合并存在有相互加重作用，故提倡餐后取卧位或坐位一段时间；避免进食时饮酒；血液透析患者避免血透时进食；避免餐前服用降压药，宜在两餐之间服用。餐后低血压的药物治疗主要包括减少内脏血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力的药物。

 

　　用药不当致低血压

 

　　据统计，使用3种或3种以上降压药的患者，OH的风险明显增加。当抗高血压药物与其他血管扩张药物同时服用时，可导致降压作用的叠加，血压下降。部分患者由于药效代谢和药效差异均可出现低血压反应。药物导致的低血压现象最常见，老年患者高血压急症时含服硝苯地平，可在短时间内血压骤降，致交感神经活性反射性增高。此外，硝苯地平缓释片本身也具有拟交感活性，易出现心动过速、四肢冰凉等低血压表现。

 

 

　　季节交替不仅会影响静息血压，也影响运动血压。正常人血压从5月份开始下降，8月份达最低值。高血压患者的血压同样存在季节性变化，且变化幅度比正常人更大。夏季时外界环境炎热，机体为保持恒定体温、增加散热，体表毛细血管舒张，使外周血管阻力下降，血流增加。出汗多且未及时补充水分，可致血容量下降，同时，交感张力下降也可导致血压降低。老年高血压患者随年龄的增加，血压季节性变化更明显。因此，患者在口服相同剂量的降压药时，夏季血压往往明显降低，出现头晕、乏力、视物模糊等，易被误诊为脑血管病。

 

　　专 家 简 介

 

 

　　卜培莉，山东大学齐鲁医院心内科主任医师、山东大学教授、博士生导师，内科教研室副主任。中华医学会心血管病学分会全国委员，中华医学会心血管病学分会高血压学组委员，山东省医师协会心血管医师分会副主任委员，中国医师协会中西医结合医师分会高血压血管病专家委员会常委，中国中西医结合学会心血管分会高血压委员会副组长，中国医疗保健国际交流促进会高血压分会委员，中国高血压联盟理事，中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会第一届常务委员，中国女医师协会心脏康复研究中心常务委员，山东省健康管理协会高血压健康管理分会副主任委员，山东省心功能协会理事，山东省防痨协会危重症医学专业委员会副主任委员，山东预防医学会心血管疾病防治分会常务委员，山东省科技进步三等奖、山东省教委科技进步二等奖，主持国家自然科学基金课题2项、973前期子课题1项，并参加了数项国内或国际的多中心临床研究。