北京医院 汪芳教授

 

　　心血管疾病的一级预防

 

　　流行病学研究结果显示，1959年~2010年，我国的心血管疾病危险因素中，除吸烟率略有下降外，高血压、糖尿病、血脂异常等均快速增加。

 

　　2000年起，西方心血管疾病病死率已呈下降趋势。以美国为例，其冠心病患者的死亡率下降44%，归因分析显示，这种降幅来自危险因素的变化。美国患者中，血脂和血压的改善最为显著，分别为24%和20%，吸烟和久坐行为也出现改善，但BMI和糖尿病的发病率增加，分别为4%和7%。由此可见，血脂和血压改善对心血管风险控制的重要意义。

 

　　以患者为中心的冠状动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）预防策略，核心思想是控制危险因素，包括基于团队的管理（I，A）、共同决策（I，B-R）和经济社会因素（I，B-NR）三个层面。其中，团队应包括医生、营养学家、心理医生、康复师等多种角色的成员；经济社会因素是指在国家医保政策层面上实现最大的获益-经济比。

 

 

　　既往研究结果显示，在动脉粥样硬化的进展过程中，LDL和单核/巨噬细胞是必备因素。LDL-C可监测、可定量，与多个危险因素相关，因此是重要的心血管疾病预防的控制靶标。

 

　　2007年《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）发表的研究结果显示，自1980年至2000年，美国冠心病患者的死亡率降低43%（意味着死亡人数减少341 745例）。分析其冠心病死亡下降归因情况，胆固醇水平降低占24%，是最大的贡献方。使用IMPACT模型针对有/无冠心病人群危险因素控制对冠心病死亡率下降的贡献进行分析，结果显示，在一级预防人群（79%）中，胆固醇水平降低的贡献占43%，在二级预防人群中（21%）中，胆固醇水平降低的贡献占34%。通过对既往研究结果的综合分析，目前认为，LDL-C每降低1 mmol/L，患者的主要心血管事件风险可降低21%。

 

　　LDL-C控制在心血管危险因素控制中的地位也可从指南中窥见一斑。从2004年开始，包括ACC、IAS、NICE等在内，众多重要指南将LDL-C作为重要的治疗靶标加以推荐。

 

　　药物是降脂治疗的主要手段，他汀类药物是其中的基石，这一结论是经长期大量研究证实的。1997年西苏格兰冠心病预防研究（WOSCOPS）针对他汀治疗的一级预防临床效果展开，共纳入6595例男性，均无MI和血运重建史，基线LDL-C水平为5.0 mmol/L，普伐他汀40 mg/d治疗5年。研究结果显示，纳入人群的非致死性心肌梗死风险降低31%（P＜0.001），心血管疾病死亡率32%（P=0.033）。至2007年，WOSCOPS研究延长随访10年，结果显示，患者的全因死亡率下降12%，心血管死亡率下降19%，致死性或非致死性心肌梗死风险下降27%，冠心病致死或住院风险下降25%。1998年的AFCAPS/TexCAPS研究中，共纳入6605例患者，基线LDL-C水平3.9 mmol/L，洛伐他汀20~40 mg/d治疗，结果显示，心肌梗死、猝死和不稳定型心绞痛的复合终点风险降低37%（P＜0.0001）。2008年的JUPIET研究中，纳入17 802例健康人群，基线LDL-C水平＜3.4 mmol/L，瑞舒伐他汀20 mg/d治疗，结果显示，使用他汀和对照组相比，全因死亡风险为1.00 vs. 1.25 /100人年（HR=0.80，95%CI：0.67~0.97）。2004年的CARD研究在英国和爱尔兰的132家研究中心展开，纳入人群为无心肌梗死和冠心病病史的40~75岁2型糖尿病患者，基线LDL-C水平≤4.14 mmol/L，阿托伐他汀10 mg/d治疗，研究结果显示，主要复合终点下降37%（P=0.001）。2006年的MEGA研究针对亚洲（日本）人群展开，主要采取饮食控制（对照组）vs. 饮食控制＋他汀治疗（干预组）的形式展开，普伐他汀10~20 mg/d治疗，以新发心肌梗死、心绞痛、心血管死亡及血运重建为主要复合终点，研究结果显示，干预组的主要复合终点相对风险降低33%（HR=0.67，95%CI：0.49~0.91，P=0.01）。2016年HOPE-3研究中降脂亚组的结果显示，瑞舒伐他汀10 mg/d治疗能显著降低心血管终点事件总风险，降幅为25%。2012年胆固醇治疗试验（CTT）的荟萃分析结果显示，无论是否合并心血管疾病，经他汀治疗后，患者的LDL-C越低，其主要心血管事件风险越低。

 

　　目前，通行的心血管风险评估方式如下：

 

　　1. 40~75岁人群，应常规评估传统心血管危险因素，并使用合并对列方程计算其10年ASCVD风险（IB-NR，强推荐，中等质量证据）；

　　2. 20~39岁人群，至少应每4~6年评估传统心血管危险因素，必要时可实施冠状动脉钙化扫描（IIaB-NR，中等推荐，中等质量证据）；

　　3. 对于20~39岁及40~59岁且10年ASCVD风险＜7.5%的人群，可考虑评估终生或30年ASCVD风险（IIbB-NR，弱推荐，中等质量证据）。

 

　　2018 ACC/AHA胆固醇管理指南推荐更加个体化的血脂控制策略。

 

　　1. 20~39岁年龄组：终生风险评估，以改善生活方式措施为主，LDL-C≥4.16 mmol/L才需药物干预；

　　2. 40~75岁年龄组：应评估10年ASCVD风险并以风险等级指导治疗，风险越高，患者从他汀治疗中获益的可能性越大；

　　3. 75岁以上年龄组：应评估风险状况，进行风险讨论，以决定是否开始或继续他汀治疗；

　　4. LDL-C水平＞4.9 mmol/L人群：推荐最大耐受剂量他汀治疗；

　　5. 合并糖尿病人群：应采用高强度他汀治疗，LDL-C水平降幅应不低于50%；

　　6. 中等临界风险的成年人群：冠状动脉钙化扫描评分，钙化评分为1~99且年龄≥55岁或钙化评分＞100，应开始他汀治疗。

 

　　小 结

 

　　心血管相关危险因素控制并不理想，一级预防很重要，降脂治疗和LDL-C控制仍是其中的重要靶标。医生应充分评估患者心血管风险，根据风险和获益评估结果给予个体化治疗方案。