编者按：对左主干、分叉、慢性闭塞及钙化病变等复杂病变，其介入治疗会做和做好是两个概念。介入治疗的成功，不但要实现较高的即刻手术成功率，还要避免后续支架内血栓及再狭窄。如何才能真正做好复杂病变的介入治疗？7月13日，在第十六届心脏影像及心脏干预大会上，上海交通大学医学院附属仁济医院卜军教授分享了其成功的经验。他强调，完全理解病变的病理解剖、彻底熟悉武器的物理性能、不断思考不断实践是关键。

 

上海交通大学医学院附属仁济医院 卜军教授

 

　　左主干病理解剖特征

 

　　介入治疗时，我们熟悉左主干的解剖特征，依靠影像学的结果替代大脑思考。关于左主干，需牢记没有小的左主干。其一大重要特征是长度变异大，直径变异小。此外，左主干与分支间存在明显的TAPER，左主干直径至少是LAD/LCX两者平均的1.5倍。另外，左主干冠状动脉开口部位组织与其它节段不同，胶原和弹力纤维成分大，有血管负性重构的因素，容易出现弹性回缩。因此，左主干尤其是干口病变易于误判，介入治疗时应选择径向支撑性更好的支架。左主干远端地形复杂，具体来说，有2/3呈现三分叉，1/3呈现四分叉；POC解剖扭曲、地形复杂；容易出现嵴移位和斑块移位。因此，介入治疗时需深思到底采用简单还是复杂技术、单支架还是双支架以及若采用双支架应采取何种策略？

 

　　概述左主干分叉病变的解剖特点，重在理解下述内容。第一是嵴，具有不对称性、高剪切性和可摆动性。首先，嵴不对称，嵴与嵴的对边不等高，嵴的边通常短于嵴的对边。其次，嵴具有高剪切性，故嵴本身极少分布斑块，其对边更易沉积斑块。最后，嵴可摆动，主支压向分支或由分支压向主支的过程中，嵴可摆动。这无疑对Crossover技术提出挑战，容易出现移位，导致边支受累或闭塞。第二是核，核的狭窄程度直接体现分叉病变严重程度，核对于双支架技术而言是一挑战，双支架术不可避免在核部出现多层支架。因此，对于双支架术式，减少分叉核处金属负荷、减少分支开口地理丢失、减少主支支架贴壁不良无疑是关键。

 

　　解剖对策略选择的要求

 

　　关于操作程序，应选择主支支架起始还是分支支架起始？鉴于冠状动脉树分支开口存在胶原丰富且易发生负性重构，分叉口对精确定位技术而言存在挑战。因此，需确定如何精确定位、如何精确定位以及为何难精确定位。精确定位不良容易出现地理丢失，导致支架近端血栓/再狭窄。例如，对前降支开口病变，其脂质病变常延伸至左主干远段，若不能精确定位，若支架置入后边缘若在脂质核心上，支架不能覆盖左主干容易导致急性事件。

 

　　精确定位在哪个平面？鉴于嵴与嵴的对边解剖具有不对称性，开口平面并非一个简单的平面。置入支架时应沿着嵴放还是沿斑块分布放置？实际上，精确定位的平面应以对侧边为准，略高出嵴顶端水平。主支血管预置球囊膨胀，有助于实现精确定位，完全覆盖开口。若未能精确定位，则容易导致支架突出、支架毁形等灾难性后果。

 

　　Crossover技术关键问题解析

 

　　Crossover技术操作虽简单，但需解决血管分支受累或闭塞的关键问题。实施时如何选择支架直径、如何进行POT、是否需要常规开边支网孔、有边支功能学受累如何办，都是需深思的问题。

 

　　鉴于左主干解剖血管存在TAPER，选择支架直径时应以远段血管直径为参考。这样有助于避免主支支架过大导致嵴移位，引起边支闭塞。根据主支远端血管直径选择支架直径，因主支近端血管较粗，会出现支架贴壁不良问题。因此，在Crossover后进行POT至关重要。POT的最优位置应齐于嵴平面，这样能改善近端支架贴壁、可在嵴平面以上扩张分支开口的支架网孔、易于后续边支导丝等其他操作。但POT对于支架扩张的范围有一定要求，即在嵴近端应给支架留出POT余地。

 

　　Crossover后若分支未受影响，则无须常规在分支血管内放入球囊打开边支网孔。若边支功能学受累，可选择分支球囊与主支对吻扩张亦可转行Provisional分支支架。ESC 2018指南更新明确指出，对双叉病变的PCI，推荐经在主要血管置入支架，继以临时球囊血管成形术，边支用或不用支架。若主支支架后需行分支PTCA，则一定是选择对吻球囊，导丝宜在分叉远端网孔Rewire，从而保证主支支架变形最小和分支开口最佳处理。

 

　　此外，只有正确理解双支架技术的细节，才能有助于做好分叉。双支架技术具有较高的即刻手术成功率、较低的支架内血栓/再狭窄率。双支架技术的不断革新实际上均有解剖学依据。Mini技术的实施重在减少分叉核部位的金属重叠；DK技术的问世重在整形先行分支开口的支架贴覆；POT的应用重在优化主支嵴平面以上的贴壁不良；KFBI技术则重在整复主支/分支支架相互作用变形。总之，只有加深对解剖病理学的认识和理解，选择相应的处理策略，才能真正做好左主干等复杂病变的介入治疗。