编者按：临床实践中，2型糖尿病（T2DM）常与ASCVD并存。针对这种情况，降糖治疗策略应如何调整应对？这对这一重点人群，降糖治疗的血糖控制目标及降糖药物又应该如何选择？10月12日在第三十届长城国际心脏病学会议上，来自北京大学第一医院的吴红花教授就上述热点问题作了专题解析。

 

北京大学第一医院 吴红花教授

 

 

　　我国糖尿病患病率居世界首位，但达标状况欠佳，综合管理形式较为严峻。心血管疾病是2型糖尿病的主要死因，约半数糖尿病患者死于心血管疾病。此外，临床实践中约七成糖尿病患者合并心脑血管高危风险，糖尿病患者发生心血管事件的风险是非糖尿病人群的2~4倍。因此，临床实践中，心血管疾病与糖尿病常相伴存在。调查显示，约70%以上的心血管疾病患者合并糖代谢异常。对102项前瞻性研究的荟萃分析显示，伴发糖尿病的心血管疾病死亡风险是不合并糖尿病患者的2倍。2015年JAMA发表的一项研究也表明，糖尿病与心血管疾病共存可导致双倍的寿命损失。因此，对于糖尿病患者而言，其心血管风险控制不容忽视。罗格列酮事件成为评估降糖药物心血管安全性的导火索，2018年FDA要求糖尿病药物均需进行心血管结局研究，将对糖尿病患者心血管结局提到了一个新的重视高度。目前，我们认为，心血管疾病合并糖尿病患者的血糖管理不但需要实现有效控糖和低血糖风险之间的平衡，要做好心血管及心力衰竭危险因素的管理，还要重视循证医学证实的心血管获益。

 

 

　　糖尿病患者需降糖同时关注心血管结局综合管理

 

　　多年来，人们一直没有停止对糖尿病患者降低心血管风险的探索，但探索之路充满波折。最初UKPDS研究及其十年随访研究发现，二甲双胍具有心血管保护作用，带来了希望的曙光。2007年罗格列酮事件（荟萃分析发现，罗格列酮可能增加2型糖尿病患者心血管事件风险）给我们带来了意外之惊。2008~2010年多项大型临床研究中严格降糖心血管获益结论并不一致，强化降糖并不一定具有心血管保护作用，这让探索之路困惑重重。自2015年开始，新型降糖药SGLT2抑制剂及GLP-1受体激动剂经心血管结局试验相继证实具有心血管获益，则使得探索工作取得突破性进展。

 

 

　　STENO-2研究显示，多因素干预可显著降低患者心血管事件及全因死亡风险。正是基于此，2017版中国2型糖尿病防治指南、2019 ADA糖尿病医学诊疗标准、2019 AACE/ACE美国糖尿病综合管理指南等多国2型糖尿病指南均明确提出，在降糖的同时要关注心血管结局的综合管理。

 

　　ASCVD患者血糖控制目标

 

　　对于合并ASCVD的糖尿病患者，其血糖控制目标的设定应坚持个体化原则，综合考虑患者的年龄、糖尿病病程、ASCVD病史、其他并发症或合并症、低血糖风险等，充分平衡严格血糖控制的利弊得失。对于大多数患者，可将糖化血红蛋白控制在<7.0%；对于年龄较大、病程较长、存在低血糖高危因素者，可将其降至<7.5%或8.0%；对于处于慢性疾病终末期者，则建议降至<8.5%。

 

 

　　ASCVD患者降糖药物选择

 

　　临床实践中，我们应如何应对T2DM合并ASCVD患者的治疗挑战？如何平衡好降糖有效性和心血管获益/安全的关系？随着降糖药物心血管结局研究不断开展，人们对降糖药物的期待由心血管安全逐渐转变为心血管获益。纵观传统降糖药物，除二甲双胍外均无心血管获益，还可能会增加风险。就新型降糖药物而言，DPP-4抑制剂的心血管结局研究主要终点呈中性结果。可喜的是，有关GLP-1受体激动剂及SGLT2抑制剂的心血管结局研究取得重大突破，可显著改善心血管预后。分析认为，GLP-1受体激动剂的心血管获益可能与其降糖、调脂、降压、减重从而改善多重心血管危险因素有关，SGLT2抑制剂的心血管获益也与其不增加低血糖风险、可在降糖的同时减重并降压有关。

 

　　2018年ACC发布首份共识认为，SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂的心血管获益能为改善糖尿病合并ASCVD患者的预后提供新选择，推荐合并2型糖尿病的ASCVD患者、确诊心血管疾病时治疗方案中未包含上述两种新型药物的2型糖尿病患者、已确诊心血管疾病新发现2型糖尿病的患者使用SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂以期最优治疗。此外，共识还建议因心血管疾病或2型糖尿病相关临床事件住院的患者出院时处方应用上述药物。2019年ADA指南更是明确推荐，SGLT2抑制剂及GLP-1受体激动剂作为2型糖尿病合并ASCVD、心力衰竭、慢性心脏疾病或超重肥胖患者的优选联合用药。