编者按：目前，阿司匹林联合P2Y12抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT）是预防急性冠状动脉综合征（ACS）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者发生动脉粥样硬化性血栓事件的首选方案[1~2]。虽现有指南推荐优先使用普拉格雷和替格瑞洛，但鉴于其出血、呼吸困难和依从性差等问题，新型P2Y12抑制剂降阶为氯吡格雷经常发生[3~5]。关于降阶治疗后的临床结局，不同研究结果存在差异。新近发表于Journal of Thrombosis and Thrombolysis的一项系统评价与荟萃分析表明[6]，ACS患者从替格瑞洛到氯吡格雷降阶治疗常见，心血管事件和不良结局（缺血、出血事件）发生率低。

　　

　　ACS患者抗血小板治疗中，常因不良反应（出血和非出血）和费用等各种原因发生替格瑞洛到氯吡格雷的降阶治疗[6]。Dominick J. Angiolillo和中国学者韩雅玲院士团队等开展的这项研究旨在评估替格瑞洛降阶至氯吡格雷的发生情况以及降阶后不良临床事件的发生率。

 

　　研究对替格瑞洛治疗的ACS患者的临床试验和真实世界研究进行系统评价。纳入住院期间或出院时，出院后和整个研究期间的降阶治疗发生率的真实数据进行荟萃分析，评估降阶后主要不良心血管事件（MACE）和出血事件的发生情况。研究终点为从替格瑞洛到氯吡格雷降阶治疗的患者比例、降阶时间或替格瑞洛初始治疗持续时间、降阶治疗原因。疗效终点包括心肌梗死（MI）、卒中、支架内血栓形成和主要不良心血管事件（MACE，定义为心血管死亡、MI或卒中的复合事件），安全性终点为大出血及其他任何出血事件发生率。

　　

　　从替格瑞洛到氯吡格雷的降阶治疗常见，而且主要发生在院内

 

　　共计纳入12项符合条件的观察性研究。分析结果显示，从替格瑞洛到氯吡格雷的降阶治疗平均发生率为19.8％（95％CI：11.2%~28.4％）。住院期间或出院时降阶治疗（23.7％，95％CI：3.5％~43.9％）较出院后更常见（15.8％，95％CI：7.4％~24.2％）。

 

　　

　　ACS患者从替格瑞洛降阶到氯吡格雷安全、可行

 

　　关于降阶治疗的安全性和有效性，10个月随访结果显示，降阶治疗患者的平均MACE率为2.1％（95％CI：1.1%~4.1％），无异质性；心血管死亡率为1.6％（95％CI：0.6％~4.3％），无异质性；MI发生率为4.5％（95％CI：0.4％~33.8％），有显著异质性。

 

 

 

图1. 从替格瑞洛降阶到氯吡格雷的心血管结局

 

　　在替格瑞洛降阶到氯吡格雷的可用研究数据中，252例患者中无卒中事件报道，202例患者中支架内血栓形成1例。平均随访7.8个月，任何出血事件发生率为7.4％（95％CI：1.9％~24.1％）；平均随访6.3个月，大出血发生率为1.3％（95% CI：0.4％~4.5%）。

 

 

图2. 从替格瑞洛降阶到氯吡格雷的安全性结局

 

　　讨论

　　

　　这项系统评价观察到的总事件发生率（MACE发生率2.1％，心血管死亡率1.6％，大出血发生率1.3％）与其他降阶临床试验结果相似，例如TROPICAL-ACS研究[7]（从普拉格雷到氯吡格雷）中，对应的事件发生率分别为3％、1％和1％；TOPIC研究[8]（从普拉格雷/替格瑞洛到氯吡格雷）中，心血管死亡发生率为0.3％，大出血发生率为0.3％。

 

　　此外，既往研究数据表明，在低缺血风险患者中，降阶治疗具有相似的抗血小板疗效，并减少出血事件[6]。考虑到抗血小板药物之间转换的安全性，促使氯吡格雷在ACS患者，尤其是作为PCI术后降阶治疗策略中的应用。临床实践中，ACS患者的降阶治疗还可通过减少P2Y12抑制剂的剂量或缩短DAPT治疗时间，但其作为潜在选择尚待标准化和验证[6]。医生应根据患者的具体特点，权衡抗血小板治疗药物的获益和风险，制定个体化的治疗方案。

 

　　真实世界实践中，ACS患者从替格瑞洛到氯吡格雷的降阶治疗院内很常见。从本研究结果看，降阶治疗是保证疗效和安全的合理选择。而对存在高出血风险或稳定的患者，是否也可考虑主动降阶呢。目前，已有研究证明了方案的疗效和安全性。我们期待更大规模研究，明确降阶治疗对不良临床结局的影响，以及降阶治疗启动的适宜时间，来指导临床选择。

 

　　参考文献

　　[1] Levine GN，Bates ER，Blankenship JC，Bailey SR，Bittl JA，Cercek B，etal.2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation 2011

　　[2] Valgimigli M，Bueno H，Byrne RA，Collet J-P，Costa F，Jeppsson A，et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2018

　　[3] Wallentin L，Becker RC，Budaj A，Cannon CP，Emanuelsson H，Held C，etal.Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. New Engl J Med 2009

　　[4] Wiviott SD，Braunwald E，McCabe CH，Montalescot G，Ruzyllo W，Gottlieb S，et al.Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. New Engl J Med 2007

　　[5] Ya-Ling Han，De-escalation of anti-platelet therapy in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention: a narrative review. Chinese Medical Journal 2019

　　[6] Dominick J.Angiolillo，Giuseppe Patti，Kam Tim Chan，etal.De-escalation from ticagrelor to clopidogrel in acute coronary syndrome patients: a systematic review and meta?analysis， Journal of Thrombosis and Thrombolysis (2019) 48:1–10

　　[7] Sibbing D，Aradi D，Jacobshagen C，etal (2017) Guided deescalation of antiplatelet treatment in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention (TROPICAL-ACS): a randomised， open-label， multicentre trial.Lancet 390:1747–1757

　　[8] Cuisset T，Deharo P，Quilici J，etal (2017) Beneft of switching dual antiplatelet therapy after acute coronary syndrome: the TOPIC (timing of platelet inhibition after acute coronary syndrome) randomized study. Eur Heart J 38:3070–3078