编者按：高血压是导致心脑血管疾病的重要危险因素和诱因。联合治疗是高血压患者降压达标的重要手段。对于中国高血压患者，何时应联合治疗？《中国高血压防治指南（2018年修订版）》（以下简称“2018中国高血压指南”）推荐的β受体阻滞剂+钙通道阻滞剂（B+C）治疗方案的依据和优势及适用人群是什么？自由联合转为单片复方制剂（SPC）治疗应注意哪些问题？对此，《国际循环》特邀上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授进行深入解析。
——上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授专访
国际循环：在临床实践中，应如何根据患者个体情况选择联合治疗的时机？目前，中国早期联合治疗的实行情况如何？
王继光教授：2018中国高血压指南推荐，2级以上的高血压、降压治疗目标较低（<130/80 mm Hg）或高风险高血压患者需要起始联合治疗。大部分1级高血压患者，目前仍建议先进行3~4周的单药治疗，若不达标再启动联合治疗。
过去十几年，我国联合治疗情况有很大改善。2012年发表的《单片复方制剂降压治疗中国专家共识》，极大地推动联合降压治疗。同时，一系列降压药物SPC的出现，为联合降压治疗提供很好的技术手段。但迄今为止，联合治疗的落实还不太令人满意。比如，起始联合治疗率较低；另外，在血压未达标情况下，也可能并未启动联合治疗，或者联合治疗的剂量不足。所以，未来还需提高联合治疗的质量。第一，要及早进行联合治疗；第二，在两药联合治疗的基础上，还要考虑≥3种药物的联合治疗；第三，最重要的是一定要用足剂量，这样才能真正发挥联合治疗提高降压达标率的作用。
国际循环：2018中国高血压指南推荐B+C为优化联合治疗方案之一，其理论依据是什么？您认为B+C联合治疗方案相比其他联合治疗方案的优势是什么？
王继光教授：2018中国高血压指南与其他国家指南最大的不同在于，联合治疗在推荐ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂或者ACEI/ARB+二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）的同时，也推荐另两个联合治疗方案，一是二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂，因为FEVER研究显示其具有明显的降压和预防卒中作用；另一个是β受体阻滞剂+二氢吡啶类CCB。
将β受体阻滞剂+CCB作为优先推荐的联合治疗方案之一，主要是由管理架构所决定。中国管理高血压的医生大部分接受了心血管内科临床培训，对于β受体阻滞剂的应用有较多的经验和体会，就有可能把这种联合治疗方案用对人群、用对剂量，最终让更多患者实现降压达标。尤其是心率较快的中青年高血压患者，往往存在交感神经过度激活，β受体阻滞剂是必不可少的选择。但因为交感神经过度激活、自主神经功能紊乱时，外周血管阻力显著增加，单用β受体阻滞剂的降压作用可能不太满意，联合CCB则能够扩张周围血管，降压作用更强，明显提高达标率。
国际循环：2018欧洲高血压指南建议两药联合作为起始降压治疗方案，且推荐首选SPC。对于B+C治疗方案来说，目前正在使用自由联合的患者，是否可以直接替换为SPC，在替换过程中，有哪些注意事项？其中，氨氯地平与比索洛尔联合治疗适用于哪些患者？
王继光教授：根据2018中国高血压指南推荐，很多高血压患者需要起始联合降压治疗，这意味着部分患者会选择使用SPC。SPC优势显著，在临床试验证据的基础上，充分考虑了药物作用机制，可以实现更大的降压作用，更少的不良反应，更有效的靶器官保护和心血管并发症的预防作用。
对于β受体阻滞剂+二氢吡啶类CCB的联合治疗方案，若患者已经应用自由联合，换成SPC非常顺理成章，但需考虑两个因素。第一，即使医生处方两种药物，但患者如果只服用其中一种，其实并未做到真正的联合，转换SPC就需非常慎重。第二，高血压管理需要长期甚至终生，若SPC价格高于自由联合，也可能会降低患者治疗依从性，进而影响联合治疗的实现。
氨氯地平+比索洛尔SPC适用于大部分高血压患者，但心率较慢者应用需谨慎。另外，组成SPC后，部分医生和患者可能只看到其中一种药而看不到另一种，这对于部分患者会存在安全隐患。比如哮喘患者，β受体阻滞剂存在使用禁忌。所以，一定要让患者和医生知道它是由β受体阻滞剂和CCB组成的SPC，并不是强化版的CCB或者强化版的β受体阻滞剂，否则有可能误导基层医生和广大高血压患者。
在整个高血压人群中，很大一部分为中青年高血压患者，这些患者往往存在明显的自主神经功能紊乱，是氨氯地平+比索洛尔SPC的优势适用人群，一半以上的高血压患者应该都可以使用这种SPC。如前所述，这部分患者使用β受体阻滞剂+CCB联合治疗是必须的。二者联合甚至可能比单用β受体阻滞剂有更广泛的高血压适用人群。
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