编者按：我国正逐步进入深度老年化社会，心血管病的发病率随年龄增长显著升高，因而我国老年人心血管疾病的防控形势十分严峻。近期，由海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会主任委员卢长林教授牵头组织深入研讨和撰写的《≥75 岁老年患者血脂异常管理的专家共识》［1］正式发布。这也是全球第一个专门针对75岁以上高龄老年人血脂管理的专家共识。从目前全球的资料来看，高龄老年人的临床研究的证据非常少，因此这份共识出版非常艰辛，耗时2年，综合了海峡两岸众多专家的智慧，反复多次讨论，数易其稿最终而成！现《国际循环》特邀中国医学科学院阜外医院俞梦越教授就此进行精彩点评。

 

 

　　近年来，随着临床证据的积累，血清胆固醇尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平与动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的因果关系已成共识。降低LDL-C可改善ASCVD预后，显著减少主要不良心血管事件（MACE）的发生风险。研究表明，他汀是减低LDL-C的基石，他汀与非他汀药物（依折麦布或PCSK-9抑制剂）联用可进一步减低MACE风险；LDL-C每降低1 mmol/L，心血管疾病死亡率和病死率就会减低22%；LDL-C降幅越大，心血管获益越大，且LDL-C无最低阈值，LDL-C极低时仍有很好的安全性。这充分体现了降胆固醇治疗的有效性与临床价值。目前，血脂领域研究的新进展不断涌现，相关的临床指南也得以更新。我国在2016年制定了《中国成人血脂异常防治指南》，2019年欧洲心脏病学会（ESC）联合欧洲动脉硬化学会（EAS）发布了新版《2019年ESC/EAS血脂异常管理指南》。这些指南是他汀后时代强化血脂管控的系统性指导文件，体现了目前对调脂治疗抗动脉粥样硬化的综合认识，即强调他汀概念下的心血管残余风险、更细致的总体心血管风险评估、更严格的LDL-C控制目标、不同机制调脂药物的联合应用以及更全面的血脂各成分管理。

 

　　需要指出的是，老年人在血脂异常的患者中占有重要比重。相对于65岁以下人群，65岁以上患者血脂管理的循证医学证据较少，高龄(≥75 岁)老年人群的血脂管理证据尤为不足。近期，海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会荟萃了海峡两岸血脂领域的专家，整合现有临床循证证据，深入研讨并撰写《≥75 岁老年患者血脂异常管理的专家共识》，旨在提出适合我国高龄老年患者的血脂评价体系和治疗建议，进而有效管理我国高龄患者的血脂代谢异常，以下简述其要点及个人的理解。

 

　　高龄老年人的血脂异常更多与能量消耗减少有关。随着年龄增长，老年人从脂肪中摄取的热量百分比逐渐下降，同时无功能脂肪组织增加、LDL受体减少、肝脏胆固醇储量增加，导致体内脂肪分解加速，甘油三酯（TG）及LDL-C水平升高。此外，高龄患者多存共病状态，糖尿病或慢性肾脏病患者的血脂谱异常的比例会更高，其致动脉粥样硬化的倾向也会增加。

 

　　高龄患者的调脂治疗以LDL-C为首要干预靶点，LDL-C的靶目标值仍参照2016年中国血脂异常指南的标准，即在心血管危险评估后，极高危患者LDL-C<1.8 mmol/L（LDL-C基线值较高可考虑将LDL-C降低50%以上作为替代目标），非极高危患者LDL-C<2.6 mmol/L。在非药物治疗方面，较年轻人而言，减重和运动对老年人群的调脂治疗效果非常有限，故不推荐积极的运动减重作为常规治疗。在膳食方面，老年患者应在保证热量摄入的基础上，以摄入不饱和脂肪酸为主，尽量减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入。

 

　　在药物治疗方面，他汀仍是基石，其临床地位无可辩驳。对于高龄老年患者，不推荐常规应用他汀进行一级预防治疗；合并ASCVD的高龄患者应将他汀作为二级预防的首选药物，应用时从小剂量开始，逐渐合理调整剂量；若首次使用他汀应关注不良反应，定期监测转氨酶及肌酶水平；高龄患者可优先选择亲水性他汀类药物(普伐他汀、瑞舒伐他汀等)以减少对肝脏和肌肉可能的影响；高龄患者使用高强度他汀治疗的不良反应风险增加，应考虑使用低强度他汀。在非他汀药物中，老年ASCVD患者在他汀基础上应用依折麦布或PCSK-9抑制剂的心血管获益显著且整体安全性良好，其减少心血管事件的效果与其他人群一致。因此，对于单独应用他汀类药物不能达标或存在严重不良反应风险的高龄患者，可考虑应用依折麦布或PCSK-9抑制剂作为联合用药进行二级预防。此外，高纯度鱼油(ω-3)可作为胆固醇代谢异常合并高TG血症的辅助治疗，但普通鱼油仅为保健品，需经医生确认后方可服用。

 

　　总之，我国血脂代谢异常以及心血管疾病的病死率均随年龄增长而显著上升。与中青年患者相比，高龄老年患者血脂管理的个体差异较大，用药时应综合利弊得失，需考虑临床获益、不良反应、治疗成本、药物特性和相互作用、患者依从性、体能、虚弱程度以及余寿等。尽管目前针对≥75岁老年人血脂管理的循证医学证据较少，但现存证据仍推荐以LDL-C为主要治疗靶点，辅以非HDL-C和ApoB进行多靶点全面调脂干预；推荐所有高龄ASCVD患者优先选择他汀类药物进行二级预防，密切关注不良反应，同时须依据高龄老人的个体化情况选择药物种类和调整药物剂量等，以期达到最优化和合理的治疗方案。

 

　　参考文献：

 

　　1. 海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会.≥ 75 岁老年患者血脂异常管理的专家共识. 中国心血管杂志. 2020. 25(3):201-209.