冠状动脉介入治疗技术依次历经了经皮冠状动脉血管成形术（PTCA）、金属裸支架（BMS）、金属药物涂层支架（DES）三次革命。2016年，FDA批准雅培Absorb生物可吸收支架（BRS）上市，标志着冠状动脉介入治疗进入可降解时代。然而，由于术后2~3年血栓发生率相对较高，FDA及欧盟对其临床应用做出限制，导致雅培公司于2017年9月以市场销量低为由宣布Absorb支架全球退市。之后，随着2019年2月首款国产BRS（NeoVas，乐普医疗）的上市，BRS技术再次进入人们的视线，并引发对其产品特点及应用的探讨。在CIT 2020 online第四期中，首都医科大学附属北京安贞医院吕树铮教授从材料降解机理的角度出发，对BRS全寿命周期的特点进行了介绍和解析。

 

　　一、聚乳酸材料降解机理

 

　　目前，BRS的材料主要为聚乳酸（PLA）——一种可完全生物降解的脂肪族聚酯类高分子材料，这种半结晶聚合物的结构包含结晶相和无定形相，二者相互串联在一起，形成类似于“铁索连环”的结构，其中，结晶相类似于“战船”，无定形相类似于连接“战船”的“铁索”。

 

　　PLA材料的降解原理是酯键水解，通过“主体侵蚀”的方式降解。支架置入人体后，首先发生材料吸水，而后PLA分子链上的酯键水解，此过程中产生的端羧基对水解起催化作用，随着降解的进行，端羧基数量增加，降解速率加快，从而产生“自催化”现象，加速PLA分子降解。PLA降解为乳酸，进入三羧酸循环，最终代谢为水和二氧化碳排出体外。

 

 

　　二、生物可吸收支架全寿命周期特点

 

BRS全寿命周期特点

 

　　BRS在置入人体后，依次会经历支撑过程（1年内）、降解过程（≥1年，≤3年）和康复过程（>3年）三个阶段。

 

 

 

　　01、支撑阶段

 

　　BRS置入1年内，支架逐步内皮化，完成血运重建，实现“血管再通”。这一时期支架主体结构完整，支架表面、内部部分无定形区开始缓慢降解，“铁索连环”结构无明显破坏，支撑力无明显下降，临床效果（再狭窄率、血栓发生率等）亦不劣于金属支架。

 

　　02、降解阶段

 

　　BRS置入后1~3年，支架主体降解，结构破坏，支撑力逐渐消失。宏观上，支架以“主体侵蚀”的方式降解；微观上，无定形区（“铁索”）降解较快，结晶区（“战船”）较慢。降解过程的不稳定因素导致此阶段血栓发生风险较高，是造成Absorb支架应用受限的主要原因。

 

　　03、康复阶段

 

　　置入3年后，支架“铁索连环”结构完全消失，完成降解吸收。病变血管趋于稳定，弹性舒缩功能逐渐得到恢复，临床数据也趋于稳定。

 

　　由此可见，降解阶段是BRS的风险期，如果支架贴壁不良、新生内膜包裹不充分或支架不连续导致小梁脱垂，则增加极晚期血栓发生风险。因此，雅培Absorb支架的前车之鉴，提示应当充分重视BRS置入后1~3年的降解过程。

 

　　三、生物可吸收支架设计改进和临床应用思考

 

　　基于对BRS全寿命周期的理解，对其产品优化和临床应用给出以下思考：

 

　　01、支架优化设计

 

　　BRS的优化设计应当重点考虑如何降低全寿命周期的血栓风险，尤其是如何获得平稳的降解过程。以国内首款BRS产品NeoVas支架为例，它实现了对支架梁平台结构的优化（平行正弦波结构，支架梁截面宽度180 μm、厚度170 μm），减少涡流带来的扰动；更重要的是避开延续DES时代主要追求降低晚期管腔丢失的误区，通过药物涂层（药物种类、载药量）的优化，减弱对新生内膜的抑制作用，实现更迅速和更充分的内膜覆盖，从而显著降低血栓发生率。

 

　　02、合理选择适用范围

 

　　相较于DES，BRS对硬斑块的支撑力较弱，变形能力相对较弱，应当结合循证证据，合理考虑BRS的适用范围。BRS主要适用于原发冠状动脉病变，实际应用中建议从简单的A型、B1型病变做起，然后再逐步合理地向其他类型病变扩展。此外，由于BRS支架梁较宽较厚，对血流动力学的扰动较大，因此，不建议在小血管（<2.25 mm）中使用。

 

　　03、尽量确保支架梁贴壁

 

　　如前文所述，支架梁贴壁不良是造成BRS降解过程中血栓风险增高的重要原因之一，因此，在置入过程中，必须尽量确保支架梁完全贴壁，以便被新生内膜充分包裹。为确保贴壁，应当充分重视PSP规范化操作，重视硝酸甘油对血管尺寸判断的作用，以及球囊保压对支架塑形的作用，做到合理后扩张，防止过度后扩张造成支架结构的断裂，必要时可以配合腔内影像学手段。

 

　　04、合理充分的术后抗血小板治疗

 

　　支架术后服用抗血小板药物目的是阻止血管腔内异物造成血栓。虽然BRS的内皮化速率与DES接近，但其完全降解需要3年左右的时间，因此，BRS术后DAPT（双联抗血小板治疗）服药时间应适当延长，需结合患者实际情况判断，制定个性化策略。

 

　　专家简介

 

 

　　吕树铮，教授，博士生导师，首都医科大学附属北京安贞医院首席专家。首都劳动奖章获得者，国务院政府津贴获得者。中国医疗保健国际交流促进会心血管病分会主任委员，中国医师协会心血管内科医师分会常委，北京医师协会心血管内科专科医师分会副会长，《心肺血管病杂志》副主编等，先后获得省部级、国家级科学技术进步奖六项，承担国家十一五、十二五课题各一项，发表学术论文两百余篇，主编学术专著7部，参编8部。