编者按：冠心病与心房颤动（房颤）常合并存在。冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物以减少卒中等血栓栓塞事件。冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗虽可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但会增加出血风险。那么，冠心病合并房颤患者，到底应如何选择最佳的抗栓方案？在长城心脏病学大会（GW-ICC 2020）“冠心病合并房颤指南与专家共识解读”专场上，来自北部战区总医院的韩雅玲院士就《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》做了详细解读。

 

 

　　《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》是我国首部冠心病合并房颤患者抗栓管理的共识，已在《中华心血管病杂志》2020年第7期全文发表。共识由中华医学会心血管病分会和中华心血管病杂志编辑委员会制定，依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议，旨在解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题。共识主要内容涉及缺血和出血风险评估、冠心病合并房颤患者的抗栓治疗、特殊情况的抗栓治疗以及用药管理、监测及出血的处理等四大方面的内容。

 

 

 

　　共识推荐对所有非瓣膜病性房颤患者采用CHA2DS2-VASc评分评估血栓栓塞风险。对于评分≥2分的男性以及评分≥2分的女性患者要进行长期抗凝治疗；对于依从性较好、评分为1分的男性及评分为2分的女性患者也建议进行抗凝治疗；对于评分为0分的男性及评分为1分的女性患者则应避免抗凝治疗。共识强调，阵发性房颤与持续性或永久性房颤的危险性相同，抗凝治疗的方法均取决于患者的危险分层。此外，房扑的抗凝原则与房颤相同。当然，就瓣膜病性房颤而言，因其具有明确的抗凝适应证，则无需再进行血栓栓塞风险的评估。另外，共识详细列出了影响缺血/血栓形成或出血风险的因素（图1）。

 

图1. 影响缺血/血栓形成或出血风险的因素

 

　　对于接受经皮冠状动脉介入(PCI)术治疗且合并房颤的患者，共识还提供了三个评分帮助我们评估缺血事件风险。其中，GRACE评分可用于对于急性冠状动脉综合征（ACS）患者进行院内及院外死亡风险评估，对冠脉支架置入合并房颤患者的冠脉事件和死亡风险均有预测价值，对中国NSTEMI患者院内死亡率的预测价值优于TIMI评分。SYNTAX评分可用于评估择期PCI患者中、远期缺血事件的风险，对冠脉支架置入合并房颤患者的冠脉事件和死亡风险均有预测价值。SYNTAX II评分则在SYNTAX评分基础上，新增是否存在无保护左主干病变并联合了6项临床因素（年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病、周围血管病），可评估择期PCI患者中、远期缺血事件风险。

 

　　就出血风险评分而言，共识推荐采用HAS-BLED评分。评分≥3分，提示出血风险增加，但不应将出血风险增加视为抗栓治疗的禁忌证，而是应注意筛查并纠正可逆性的出血危险因素，并在开始抗栓治疗后加强随访和监测。

 

　　冠心病合并房颤患者的抗栓治疗——要点需牢记

 

　　基于近期发布的相关循证证据，共识认为，对于ACS和/或PCI合并房颤患者而言，三联抗栓治疗与其他抗栓方案相比，会显著增加出血风险；出血风险可能与华法林抗凝质量（INR的稳定性）呈负相关。此外，出血危险因素对大出血风险的影响可能大于联合抗栓方案本身。对于低缺血风险的患者，不同抗栓方案的主要不良心脑血管缺血事件发生率相似。特别需要强调的是，对于CHA2DS2-VASc评分为1分的PCI合并房颤患者，与双联抗血小板治疗相比，三联抗栓治疗并不能减少卒中和/或体循环栓塞风险，且会增加出血风险。尤其是包含新型更强效P2Y12受体拮抗剂的三联抗栓治疗方案更是与出血风险增加相关。

 

　　ACS和/或PCI合并房颤患者的围术期抗栓管理流程见图2。

 

　　具体来说，对于术前抗栓，共识推荐①所有口服抗凝药(OAC)治疗的房颤患者发生ACS后应立即口服负荷剂量（100~300 mg）阿司匹林，维持剂量为75~100 mg/d；②已知冠脉解剖结构或紧急情况下，可采用P2Y12受体拮抗剂预处理，否则应延迟至行PCI时预处理；③鉴于普拉格雷和替格瑞洛出血风险高，P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷；④对使用维生素K拮抗剂（VKA）的患者，氯吡格雷负荷剂量一般应选择300 mg，且无论是否中断新型口服抗凝药（NOAC）治疗，氯吡格雷负荷剂量应均根据常规临床实践建议选择300或600 mg；⑤对于缺血/血栓风险高、出血风险低的患者，替格瑞洛可能是合理选择，但此时不建议使用阿司匹林，应避免三联治疗。

 

图2. ACS和/或PCI合并房颤患者的围术期抗凝管理流程

 

　　对于术中抗栓治疗，共识认为：

 

　　①对于VKA治疗的患者，冠脉造影和/或PCI前无需停用VKA，但需查INR；

 

　　②对于NDAC治疗的患者，急诊PCI无需中断NOAC，择期PCI则考虑在术前停药，停药时间取决于使用的药物和肾功能，均无需桥接治疗；

 

　　③VKA或NOAC治疗的患者行PCI，术中使用低剂量普通肝素（30~50 U/kg）治疗并根据ACT调整剂量；

 

　　④术中抗凝也可考虑采用比伐卢定作为替代，但不推荐使用磺达肝葵钠；

 

　　⑤PCI术后早期，如当天晚上或次日早晨，建议开始NOAC（术前剂量）治疗。

 

　　对于术后抗栓治疗，共识推荐：

 

　　① ACS和/或PCI合并房颤患者住院期间推荐起始采用三联抗栓治疗，高缺血/血栓风险和低出血风险患者出院后可继续使用阿司匹林至术后1个月，三联治疗时避免使用替格瑞洛和普拉格雷；

 

　　② 出院后推荐采用OAC+P2Y12受体拮抗剂的双联抗栓治疗；

 

　　③ 多数患者在1年时可停止抗血小板治疗，低缺血或高出血风险者应考虑较早停用抗血小板治疗（如6个月），高缺血和低出血风险患者应考虑延长单一抗血小板治疗（>1年）；

 

　　④ 停用抗血小板治疗后，应继续予以卒中预防剂量的OAC；

 

　　⑤ 若无禁忌证，PCI合并房颤患者应首选NOAC，暂无优先使用何种NOAC的建议；

 

　　⑥ PCI术前使用VKA、INR控制良好且无血栓栓塞/出血并发症的前提下术后可继续使用VKA；

 

　　⑦ 合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者建议选择VKA；

 

　　⑧ 合并严重肾功能不全患者应首选VKA；

 

　　⑨具有抗凝指征的房颤患者若无禁忌证应终生持续抗凝治疗。

 

　　稳定性冠心病合并房颤患者的抗栓治疗，若患者具有抗凝指征则推荐应用卒中预防剂量的OAC单药治疗。对于高缺血风险、无高出血风险者，可考虑在长期OAC基础上加用阿司匹林75~100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d。其中，就OAC而言，推荐NOAC优于VKA。

 

　　特殊情况的抗栓治疗——具体问题具体对待

 

　　非心脏外科手术围术期的抗栓治疗情况则需要根据具体手术及其出血风险确定是否需要停用抗凝药物及抗血小板药物以及术后恢复用药的时间。此外，共识还就CABG围术期、房颤导管消融围术期、高龄患者、肾功能不全患者等特殊情况的抗栓治疗做了详细推荐（图3）。

 

图3. 特殊情况的抗栓治疗

 

 

　　用药管理有法可循。NOAC应用时，无需常规监测凝血功能。华法林应用期间则需定期监测INR并据此调整剂量。一般起始治疗时，应每周监测INR1~2次，抗凝强度稳定后每月复查1~2次；若既往INR一直比较稳定，偶尔出现INR升高，且不超过3.5，可暂时不调整剂量，2天后复查INR。若抗凝过度（INR>4.0）但不伴有出血，可停药1次或数次，一般在停用华法林3天后INR会降至目标范围。

 

　　出血处理分级而定，需根据出血分级程度进行相应的处理。一般轻微出血，建议给予支持治疗；中度出血，可能需要补液、输血治疗，立即查找出血原因并给予相应治疗；严重出血，则需要即刻逆转抗凝药物（其中华法林首选凝血酶原复合物，NOAC首选特异性拮抗剂）。

 

　　需要特别强调的是，我们要加强和重视患者教育。建议针对疾病、危险因素和治疗策略对患者进行教育。教育内容应包括冠心病和房颤相关的疾病知识、不适症状的识别、发病后的自救及长期管理等。随访期间应注意告知患者，一旦发生出血或复发冠心病/房颤应如何处理，还要教育患者通过改变生活方式积极控制出血危险因素。