编者按： 中国急性心肌梗死注册（CAMI）研究是由国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院牵头的一项前瞻性全国多中心注册研究，过去几年间大量数据发表于国内外期刊，针对CAMI研究在第十九届中国介入心脏病学大会线上会议（CIT2021 Online）上公布的最新研究结果，《国际循环》特邀采访国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院杨跃进教授。
CIT年度最新临床研究进展专场公布CAMI研究最新结果
《国际循环》：CIT会议上您介绍了CAMI研究最新进展，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）伴多支病变患者非梗死相关动脉分期介入治疗的最佳时机，请您介绍下研究概况？
杨跃进教授：有关STEMI伴多支病变患者非梗死相关动脉分期介入治疗的最佳时机一直存在争议。欧洲曾有研究同时开通梗死及非梗死相关动脉，也有指南提出在开通梗死相关动脉的同时可以开通非梗死相关动脉。但是，我个人认为开通非梗死相关动脉需要有一定的条件和时机。从既往研究及数据来看，目前非梗死相关动脉的开通时间可能在很大程度上受限于患者STEMI后的住院时间，短的近两天，长的可达数周，最佳时机仍值得探讨。
此前的初步结果显示，于梗死相关动脉开通至少一周后，行非梗死相关动脉分期介入治疗才是安全的。为了进一步找到最佳时机，我们又对开通时间进行细化分组，结果显示，≤3天组、4～7天组、8～14天组及≥15天组的院内死亡率分别为3.19%、1.29%、0.82%和0.42%（表1）。多因素回归分析后，可以看到与≤3天组相比，4～7天组、8～14天组、≥15天组的院内死亡率分别降低60%、75%、89%。
表1
≤3天组、4～7天组、8～14天组及≥15天组的30天内死亡率分别为4.15%、1.56%、1.31%和1.05%（表2），与≤3天组相比，4～7天组、8～14天组、≥15天组的30天内死亡率分别降低64%、70%、81%。从这个意义上来说，开通非梗死相关动脉越晚越好。
表2
CAMI研究结果显示，虽然≥15天组的住院期间死亡率最低，但心衰发生风险会增加。不过，进一步分析发现上述心衰增加并非因晚开通非梗死相关动脉所致，而是因本身有心衰、心功能太差而导致的分期开通时间较晚，相关研究目前还在进行中。
《国际循环》：观察研究结果，您认为3天内增加MACCE和全因死亡率的可能原因是什么呢？
杨跃进教授：首先，此时患者的心肌梗死区域处于坏死期，比较脆弱，需要非梗死相关动脉进行正常工作予以代偿。其次，斑块处于炎症期，容易出现斑块破裂，导致血栓事件发生。再次，心肌梗死相关动脉开通后，全身处于炎症及高凝状态，心肌功能、血管功能、肾功能等都未恢复，病情尚不稳定，极易发生出血并发症。因此，此时开通非梗死相关冠脉，无异于第二次打击，人体往往难以经受得住。
《国际循环》：您认为研究结果对临床有怎样的指导意义？您在临床中如何考量这类患者的介入时机？
杨跃进教授：非梗死相关动脉的介入时机，我认为越晚越好。作为临床介入医生，我们不能着急，三天之内甚至一周之内，都不建议开通非梗死相关动脉。需要等患者梗死心肌修复、精神恢复、可下地活动、心肾等功能及全身状况恢复后再进行。客观来说，只要患者没有并发症且心功能良好，恢复过程很快，那么大多数患者在第二周内进行非梗死相关动脉介入治疗即可。但是，若患者合并心衰、休克，则需等待更长时间。但具体时间，还是需根据患者的病情轻重及非梗死相关动脉狭窄程度来决定。
《国际循环》：随着近年来胸痛中心的建设，省市县三级医院ST段抬高型心肌梗死患者的治疗和预后逐渐改善，但还存在一定差异，您认为目前哪些方面还存在差异，未来能如何加强？
杨跃进教授：胸痛中心的建设具有里程碑式的意义。经过多年的努力，各地的院前急救及院内的绿色通道得到了很好的量化与落实，取得了显著进步。经过胸痛中心的建设，很多省级医院达到了世界领先水平；市级医院的死亡率也非常低，成为了STEMI治疗的中坚力量；县级医院的救治能力得到了很大的提升和改善，这离不开人才引进、正规培训及省市级医院的帮扶。
同时我们也面临诸多问题和挑战，尤其是在院前救治方面。首先，很多患者缺乏就医意识或常常认为自己没病，导致无法得到及时诊治。随着近年来人口老龄化的加剧以及猝死发病的年轻化和农村化，急需我们形成合力，做好相关宣教。其次，我们需要客观承认介入技术与抢救技术等高级技术无法实现均等化，故各级或不同医院在救治能力及经验方面不可避免地会存在差异。再次，各地区在文化及人文等方面也存在差异。临床实践中，我们必须要正视并考虑上述问题才能作出合理的处置。
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专家简介
杨跃进教授
中国医学科学院阜外医院 心血管内科 冠心病中心，主任医师，博士生导师
协和医学院长聘教授; 国家血管病中心原副主任，中国医学科学院阜外医院原副院长; 海峡两岸医药卫生交流协会心血管病分会主任委员; 中华老年医学学会心血管病分会主任委员; 北京医学会心血管病分会主任委员；中华医学会血管病分会原副主任委员，现任常委、介入学组组长。
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