编者按：2021年美国心脏病学会年会（ACC.21）以线上虚拟形式盛大召开。为了共同交流全球抗疫经验，大会特别设置“COVID-19血管表现-全球健康论坛”特别专场。其中，中国人民解放军联勤保障部队第908医院重症医学科主任宋景春教授作为中国专家代表，德国Stavros V. Konstantinides教授作为欧洲专家代表，波士顿Katelyn Woods Sylvester教授作为美国专家代表，分别就本地区新冠肺炎治疗抗凝策略做学术报告。
ACC.21“COVID-19血管表现-全球健康论坛”特别专场
2020年武汉抗疫期间，宋景春教授在武汉火神山医院重症医学二科担任主任助理。在缺乏循证依据的情况下，宋景春教授组织全军重症医学专委会和中国研究型医院学会血栓与止血专业委员会的专家，对新冠肺炎重症患者凝血紊乱的诊断与治疗进行经验总结，并于2020年4月在military medicine research 上发表了题为《Chinese expert consensus on diagnosis and treatment of coagulation dysfunction in COVID-19》的学术论文。论文一经发表，就立即受到国内外学者的广泛关注，迄今被引用约70次。
该共识包括COVID-19相关凝血功能障碍的概述、凝血功能评估、抗凝治疗、替代治疗、支持治疗及预防等6个部分，共18条推荐意见。其中涉及抗凝策略的主要有推荐意见2-12。推荐意见具体为：
01、抗凝前评估
推荐意见2 应充分了解重症COVID-19患者的既往病史，准确评估患者的凝血功能。
已有诊疗共识将年龄≥65岁或合并严重慢性基础疾病(如高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、结构性肺病、肺心病及免疫抑制)的COVID-19患者纳入重症标准。COVID-19患者合并基础疾病会诱发或加重凝血功能障碍，应充分了解重症COVID-19患者的既往病史（表1）。
推荐意见3 推荐采用常规凝血指标对重症COVID-19患者的凝血功能进行筛查。
武汉金银潭医院对99例COVID-19患者进行回顾性分析发现，D-二聚体（DD）水平升高者占36%，活化部分凝血活酶时间（APTT）缩短者占 16%、延长者占6%，凝血酶原时间（PT）缩短者占30%、延长者占5%。同济医院对183例COVID-19患者的常规凝血指标进行回顾性分析发现，死亡患者入院时的血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP）和DD水平均显著高于生存患者，PT和 APTT均显著长于生存患者。DD水平升高是COVID-19患者发展成急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)和进展到死亡的独立危险因素。
推荐意见4 推荐采用ISTH/CDCC DIC评分法诊断COVID-19相关凝血功能障碍。(表2)
推荐意见5 已明确合并凝血功能障碍的重症COVID-19患者，推荐应用黏弹力凝血实验评估凝血功能。
黏弹力凝血实验主要包括血栓弹力图(thromboelastograph，TEG)和凝血与血小板功能分析仪。TEG监测纤溶功能更有优势，凝血与血小板功能分析仪对凝血因子和血小板功能监测更敏感。
02、抗凝治疗适应证
推荐意见6 重症COVID-19患者出现血栓事件/血栓前状态且无抗凝禁忌证时，可启动抗凝治疗。
重症COVID-19患者合并易栓症时更易表现为高凝状态，实验室检查直接证据可表现为PT或APTT缩短，黏弹力凝血实验可表现为凝血因子和血小板功能亢进。DD水平显著升高亦提示血栓形成可能，临床上可出现深静脉血栓、肺栓塞、心肌梗死和脑梗死等血栓事件。在无抗凝禁忌证的前提下，推荐启动抗凝治疗。抗凝药物宜选择胃肠外抗凝药，药物选择与剂量根据栓塞部位和栓塞危重程度决定。
推荐意见7 重症COVID-19患者合并凝血功能障碍时，为减少凝血底物消耗可行抗凝治疗，抗凝药物 推荐普通肝素/低分子肝素。
对COVID-19患者进行回顾性分析发现，对DD水平升高>6倍的患者，行低分子肝素治疗者病死率明显低于未行低分子肝素治疗者。国内治疗经验提出对普通型COVID-19患者可给予低分子肝素1~2支/d抗凝，并持续至患者DD水平恢复正常。一旦FDP≥10 μg/ml和(或)DD≥5 μg/ml，则改用普通肝素[3~15 U/(kg·h)]，且初次使用肝素 后4 h必须复查凝血功能和血小板。
03、抗凝药物选择与监测
推荐意见8 推荐采用TEG肝素酶对比试验监测重症COVID-19合并凝血功能障碍患者的普通肝素抗凝剂量。
大多数重症COVID-19合并凝血功能障碍患者均接受肝素类药物治疗，常规凝血指标和黏弹力普通检测项目的检测结果包含了患者本身的凝血功能和肝素类药物的混合作用，导致临床上难以对患者的凝血功能做出准确评估。因此，推荐采用TEG肝素酶对比试验评估正在进行肝素抗凝治疗的重症COVID-19患者的凝血功能，并据此调整肝素剂量。
推荐意见9 重症COVID-19合并凝血功能障碍患者如需行连续性血液净化治疗，推荐采用普通肝素/ 低分子肝素进行全身抗凝。（表3）
推荐意见10 重症COVID-19合并活动性出血患者如需行CRRT，推荐局部枸橼酸抗凝。
重症COVID-19合并活动性出血患者如需行CRRT，应在尽快止血的前提下采用局部枸橼酸抗凝方案。
推荐意见11 重症COVID-19合并凝血功能障碍患者如需进行体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)治疗，抗凝药物首选普通肝素，并加强凝血功能监测。
TEG肝素酶对比试验亦适用于ECMO抗凝监测，具体应用方法参考推荐意见8。如应用抗Ⅹa因子活性监测肝素剂量，建议Ⅹa活性保持为0.3 U/ml。
推荐意见12 如重症COVID-19患者发生肝素诱导的血小板减少症，须更换抗凝药物阿加曲班/比伐卢定。
肝素诱导的血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)是在应用肝素类药物过程中出现的、由血小板活化抗体诱发的疾病，以血小板计数降低为主要临床表现，可引发静、动脉血栓形成甚至死亡。对于高度可疑或确诊的HIT患者，应停用肝素并改用非肝素类抗凝药物，如阿加曲班/比伐卢定。
在新冠肺炎救治中，现实情况有抗凝不足与抗凝过度同时存在的现象。抗凝不足则容易出现血栓并发症，抗凝过度容易出血。本共识主要特色在于提出采用粘弹力实验对凝血功能进行评估和抗凝药物剂量滴定，能够有力保证在抗凝达标的同时避免发生出血。
参考文献：
1. Song JC， Wang G， Zhang W， et al. Chinese expert consensus on diagnosis and treatment of coagulation dysfunction in COVID-19. Mil Med Res. 2020;7(1):19. Published 2020 Apr 20. doi:10.1186/s40779-020-00247-7
2. 宋景春，王岗，张伟，张洋，李维勤，周洲.新型冠状病毒肺炎重症患者相关凝血功能障碍诊疗专家共识.解放军医学杂志2020，45(04):335-344.
图片
专家简介
宋景春教授
主任医师，博士后，博士生导师，第908医院重症医学科主任。中国医药教育协会血栓与止血危重病专业委员会主任委员，中国研究型医院学会血栓与止血专业委员会常委，全军重症医学专业委员会重症凝血学组组长，《中华创伤杂志》、《解放军医学杂志》、《医学研究生学报》、《临床军医杂志》、《东南国防医药》编委。
京公网安备 11010502033353号