01、ARNI独特双重机制，多靶点，降压更全面

 

    董可辉教授： 我国卒中人群高血压发病率高达74%，而达标率仅21%。卒中患者收缩压每降低10 mm Hg，卒中风险下降27%。研究表明，传统五大类降压药单药治疗血压降幅仅约10 mm Hg。因此，亟需降压效果更强的药物来改善血压达标率。ARNI具有独特双重机制，在抑制RAAS系统的同时增强利钠肽系统，具有心脑保护作用。传统降压药的药理作用均较单一，而ARNI具备扩张血管、排钠利尿、抑制RAAS、抑制交感等多重作用，机制更全面，从而实现双通道、多靶点降压。

 

 

 

    02、ARNI降压特点：强效、智能、24小时控压

 

    徐安定教授：高血压对脑血管乃至全身血管及其他靶器官的损害极大，血压达标是第一要务。血压变异性越大（包括24小时动态血压或脉压差太大），对靶器官的损害越大。对于卒中患者，尤其是脑动脉狭窄导致低血流动力学的脑梗死患者，血压不能降得过低，否则也会导致心脑血管事件增加。因此，要根据患者个体情况制定治疗策略，争取平稳降压达标。

 

 

    董可辉教授：从现有研究证据来看，ARNI降压具有如下特点：①强效降压：一项亚洲人群RCT研究显示，在轻中度原发性高血压患者中，与奥美沙坦相比，ARNI治疗进一步降低收缩压，从基线到第8周，200 mg降低20.48 mm Hg，400 mg降低21.67 mm Hg。另有研究表明，与氨氯地平单药治疗相比，ARNI+氨氯地平联合治疗进一步降低24小时平均动态收缩压、舒张压以及脉压分别13.1 mm Hg、7.7 mm Hg和5.3 mm Hg。②智能降压：ARNI降压幅度与基线血压水平相关，高基线血压降压显著，低基线血压保持平稳，且血压变异性小，能够智能降压，避免低血压引起脑灌注不足。③24小时控压：PARAMETER研究结果显示，ARNI治疗12周，显著降低24小时平均肱动脉和主动脉收缩压，优于奥美沙坦，尤其夜间血压降低更明显。

 

 

 

    03、ARNI血管保护：改善血管纤维化、管壁增厚、斑块形成

 

    董可辉教授：降压治疗的目的是为降低心脑肾及血管并发症和死亡的总危险。高血压可导致血管纤维化、管壁增厚、斑块形成，而这些均与卒中风险显著相关。PARAMETER研究证实，ARNI治疗12周显著降低脉搏波传导速度（PWV），且52周持续有效，进而改善血管纤维化。动物实验表明，小鼠口服ARNI在降低血压的同时，可以显著改善颈动脉内中膜厚度（IMT），显著改善颈动脉纤维化。基础研究发现，ARNI能够改善颈动脉斑块组分，稳定斑块，减少斑块形成。因此，对于卒中合并高血压患者，ARNI在降压的同时可以保护血管和靶器官，减少卒中发生和复发的风险。

 

 

 

    徐安定教授：ARNI作为心衰治疗药物已应用多年，其高血压适应证即将获批，对于高血压合并心功能不全或心衰患者是非常理想的选择。在联合治疗中，除了不能联合ACEI，因ARNI本身含ARB而不主张再与之联合，跟其他降压药均可联用。ARNI可以联合或直接替代CCB、β受体阻滞剂、利尿剂。相对于利尿剂，ARNI更少引起血钠、血钾改变，而抑制交感兴奋作用与β受体阻滞剂协同，联合CCB则可进一步增强降压效果。

 

    在神内科，除了合并心衰的卒中患者可首选ARNI以外，所有卒中合并高血压患者均可将其作为起始降压药物。对于血压难以控制的高血压患者，神内科通常采用CCB或β受体阻滞剂加利尿剂或RAAS阻滞剂治疗。但是，有些患者即使联用4种药物，血压仍无法达标。ARNI获得高血压适应证以后，对原有联合治疗后血压仍不达标的患者，增加一种新的选择。

 

 

 

 

    徐安定教授：房颤是卒中重要的危险因素，其发生有两个重要因素——左房体积偏大和利钠肽系统。ARNI针对利钠肽系统起作用，能够通过改善该系统减少房颤发生。资料显示，ARNI使用之后能够使左房体积变小，房颤发生减少，进而间接起到预防卒中作用。所以，对于合并心脏结构改变，特别是出现房性心律失常的患者，使用ARNI对预防房颤进而导致卒中发生非常有益。

 

    董可辉教授：卒中会导致心衰发生或使心衰加重，而心衰和房颤互为因果。对于卒中合并心衰或房颤的高血压患者，降压治疗应以ARNI为主。ARNI用于中国心衰患者的真实世界研究显示，治疗1个月，几乎所有患者的心功能均明显改善，40%以上患者心衰症状完全缓解。台湾真实世界研究表明，心衰患者使用ARNI治疗1年，显著改善心室重构，改善心功能。TRANSITION研究26周结果显示，院内早期起始ARNI治疗显著改善NYHA分级，近1/3患者症状完全缓解。而且，多项研究证实，ARNI用于门诊心衰患者可逆转心脏重构，改善临床预后。其中，PARADIGM-HF研究发现，ARNI较依那普利降低心衰住院风险达21%、心脑血管复合终点17%。

 

 

 

 

    卒中人群合并高血压比例大，而现有降压治疗的效果有限。ARNI作为一种新型降压药，具有独特的作用机制，在强效、智能、24小时降压的同时还能带来心脑肾等靶器官保护作用，为卒中合并高血压患者改善血压控制以及远期预后带来显著获益。