编者按：脂蛋白血浆置换（LA）是一种物理清除血液中脂蛋白的体外治疗方法，之前仅用于脂蛋白水平经生活方式及药物治疗不能充分降低的患者。在前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制剂等新型降脂药物不断涌现的情况下，LA到底还有多大的应用空间？2021年6月2日，第89届欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）大会发布的一项为期7年的注册研究为我们带来了新证据。其结果显示，LA对于高危血脂异常患者而言是安全有效的治疗方法，可显著降低胆固醇及脂蛋白水平至目标水平，显著降低心血管及非心血管事件发生率。

 

 

    研究者德国哥廷根肾脏病学、血浆置换与透析中心的Volker J.J. Schettler 等人对德国脂蛋白血浆置换注册研究（GLAR）中的2000余例血脂异常患者进行了分析。结果发现，LA不仅可使LDL及脂蛋白（a）降低近70%，还可使两年内的心血管事件及非心血管事件发生率分别降低4/5和3/5。难能可贵的是，上述作用可长期维持。

 

 

    对GLAR的分析显示，自2012年5月~2021年2月，德国可提供LA的中心数量增加至82个，正在接受治疗的患者数量多达2055例，总计LA治疗47 685次。这在全球范围内是独一无二的。数据显示，65.5%的患者开始接受LA治疗的年龄在50~69岁，约2/3为男性，其中以40~69岁比例最高。由于很多患者接受LA治疗的时间长达数年，故数据库中患者年龄分布有所变化，60~69岁者及≥70岁者的比例分别为34.7%和34.1%。研究发现，LA可使LDL-C水平稳健降低达68.1%~69.6%，可使所有患者LDL-C水平<55 mg/dl；可使脂蛋白(a)水平降低68.8%~73.6%，所有患者脂蛋白(a) <30 mg/dl。此外，LA可使1年内主要不良冠脉事件（MACE：新发急性冠脉综合征、不稳定心绞痛、冠脉介入治疗）及主要不良非冠脉事件（MANCE：新发脑血管疾病、明显的外周动脉疾病、胸主动脉瓣狭窄或其他关键结局）风险分别降低72%和55%，两年内上述风险分别降低79%和61%。

 

    进一步亚组分析发现，脂蛋白(a)水平正常但LDL-C水平增加的患者中，主要心血管不良事件(MACE)及重大不良非冠状动脉事件(MANCE)的两年降幅仅分别为61%和31%。脂蛋白(a)水平增高但LDL-C正常的患者中，上述风险分别降低86%和64%；脂蛋白(a)及LDL-C均增高的患者中，上述风险分别降低78%和59%。

 

    研究期间的不良事件发生率呈下降趋势，从2017年的3.76%降脂2020年的1.97%。实施LA期间的不良事件的发生率也由2017年的0.44%降至2021年的0.11%。LA最常见的不良事件是穿刺问题，年发生率为0.84%~3.42%，低血压发生率则不足1%且随时间推移而减少。

 

    综上可见，LA治疗是安全的，并可显著减少两年内的心血管及非心血管事件，且上述作用可在未来几年内持续保持。

 

    研究者指出，LA在德国全国范围内均可进行，尤其是在肾病中心更是可以用作门诊治疗。与其他国家相比，德国的LA应用数量及范围均更广。目前，在德国患者可以报销LA治疗一年，到期后需再次申请报销。因此，对于成人而言，应用LA治疗还是面临诸多困难。虽然引入新的降脂药物如PCSK9抑制剂及反义疗法可能会减少LA的应用，但随着严重脂质异常日益受到关注重视，未来可能会有更多患者转诊行LA。

 

    荷兰鹿特丹伊拉斯姆斯医学中心的Jeanine Roeters van Lennep评论指出，目前在荷兰仅有一个中心可实施LA，且对于成人尚不能报销。这就出现了有些曾报销接受LA治疗的纯合子家族性高胆固醇血症血症的孩子，成年后不得不停止LA。因此，成人LA报销问题迫在眉睫。

 

    加州大学旧金山分校的Kenneth R. Feingold评论指出，美国LA的应用并不广泛，应用者的数量远低于德国。首先，LA的费用比较贵，在一定程度上限制了其使用。其次，新型降脂疗法的应用也会对LA的应用产生影响。虽然如此，Feingold教授强调，若研究能够表明“进一步降低LDL-C和/或脂蛋白（a）可显著减少心血管事件”，则有望改变治疗目标，增加需要LA治疗的患者数量。