6月29日，2021年欧洲心脏病学学会心力衰竭大会（ESC-HF）公布了最新版《ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》（以下简称“2021ESC指南”）药物治疗部分的更新内容[1]。
引言 ：6月29日，2021年欧洲心脏病学学会心力衰竭大会（ESC-HF）公布了最新版《ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》（以下简称“2021ESC指南”）药物治疗部分的更新内容[1]。其中，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）地位获重要提升，成为心衰治疗一线药物，并新增对之前未使用过血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）患者的治疗推荐。指南具体推荐如何？更新依据何在？下面让我们一睹为快。
要点概览
1、ARNI治疗HFrEF一线地位提升：2021ESC指南进一步提升了沙库巴曲缬沙坦治疗HFrEF的一线地位，尤其对之前未使用过ACEI的患者可作为起始药物。
2、ARNI首次推荐用于HFmrEF治疗：2021ESC指南首次将沙库巴曲缬沙坦列入HFmrEF的治疗药物。
3、强调急性心衰和住院管理：住院前和住院期间尽早启动优选药物方案。
一、2021ESC指南推荐更新要点：HFrEF和HFmrEF
01、HFrEF治疗：ARNI地位升级成为心衰治疗一线用药
2016ESC指南首次推荐ARNI作为ACEI治疗后效果不佳的替代药物，推荐：
对于经ACEI、β受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂治疗后仍有症状的射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF≤40%）门诊患者，可使用ARNI替代ACEI进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险（Ⅰ级推荐，B类证据）[2]。
2021ESC指南则较上一版进一步提升了ARNI的治疗地位，推荐ARNI为心衰一线药物（图1），并新增了对于之前未使用过ACEI患者的治疗推荐：
对于所有HFrEF患者，沙库巴曲缬沙坦可替代ACEI，以降低心衰住院和死亡风险（Ⅰ级推荐，B类证据）[1]。
对于之前未使用过ACEI的HFrEF患者，起始沙库巴曲缬沙坦治疗（Ⅱ级推荐，B类证据）[1]。
图1. 2021ESC指南：HFrEF的药物治疗流程
2021ESC指南以上更新推荐主要是基于PIONEER-HF研究。这是一项关于院内起始沙库巴曲缬沙坦治疗的前瞻性、多中心、随机双盲试验，共纳入887例因急性失代偿心衰（ADHF）住院的HFrEF患者。结果证实，院内起始沙库巴曲缬沙坦治疗均较起始ACEI疗效更佳，第8周时较依那普利显著降低严重复合临床终点风险46%（P=0.001）[3]。
亚组分析显示，对于未接受ACEI治疗患者，沙库巴曲缬沙坦临床获益更佳，可进一步降低心血管死亡/心衰再住院率（图2）[4]。
图2. PIONEER-HF亚组分析：未接受ACEI治疗患者院内起始ARNI效果更佳
02、HFmrEF治疗：ARNI被首次推荐用于HFmrEF治疗
关于射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF 41%~49%），2016ESC指南未对除利尿剂之外的药物治疗进行推荐；基于近年来的循证医学证据，2021ESC指南新增了对包括ARNI在内多种药物的推荐，其中：
对于HFmrEF患者（NYHA Ⅱ~Ⅳ级），可考虑应用沙库巴曲缬沙坦治疗，以降低心衰住院和死亡风险（Ⅱb级推荐，C类证据）[1]。
该更新推荐主要是基于PARAGON-HF研究[5]。这项随机、双盲、活性对照的多中心研究共纳入4822例HFmrEF或射血分数保留的心衰（HFpEF）患者（LVEF≥45%），中位随访35个月。结果证实，与缬沙坦相比，沙库巴曲缬沙坦可降低主要终点（心血管死亡和总心衰住院）风险13%（图3），降低心衰住院风险15%。
图3. PARAGON-HF研究：ARNI降低主要终点风险
二、2021ESC指南推荐更新要点：急性心衰管理
01、急性心衰诊断和评估
2021ESC指南新增了急性心衰不同临床表现的四大分类，包括ADHF、急性肺水肿、单独右心室衰竭以及心源性休克；并简化了急性心衰的起始治疗流程图（图4）。
图4. 2021ESC指南：急性心衰的起始治疗流程
此外，2021ESC指南还新增了对急性心衰住院患者出院前和出院后早期随访的新建议：
建议出院前对因心衰住院患者进行仔细评估，以排除仍存在充血性症状或体征，并优化口服治疗（Ⅰ级推荐，C类证据）；
建议出院前起始有循证证据支持的口服药物治疗（Ⅰ级推荐，C类证据）；
建议出院后1~2周进行早期随访，以评估充血性症状或体征、药物耐受性以及起始或上调有循证证据支持的药物治疗（Ⅰ级推荐，C类证据）。
02、ARNI在急性心衰中的应用
在本次ESC指南更新之前，基于PIONEER-HF和TRANSITION研究结果，2021年ARNI在ADHF患者中应用的专家共识[6]指出，所有因急性心衰住院的HFrEF患者均应考虑沙库巴曲缬沙坦治疗，从住院第1天起，筛查每例患者是否有使用指征。
而本次ESC指南更新，强调需要关注心衰住院管理，PIONEER-HF研究显示出积极的结果。对于血流动力学稳定的HFrEF患者，在因急性心衰发作住院时，尽早启动沙库巴曲缬沙坦治疗是安全的，可以更好地降低NT-proBNP水平，并降低心衰再住院风险[3]。TRANSITION研究证实院内起始沙库巴曲缬沙坦，在住院早期起始沙库巴曲缬沙坦可滴定到200 mg bid， 治疗安全有效[7]。
2019年ESC心衰专家共识认为，对于住院的新发心衰或失代偿心衰患者，可以考虑开始使用沙库巴曲缬沙坦来减少短期不良事件，而不是先使用ACEI再转换为沙库巴曲缬沙坦[8]。最近美国心脏病学会（ACC）共识也提倡早期启动沙库巴曲缬沙坦治疗。
三、结语
近年来，心衰药物出现了一些重要的循证医学新证据。基于此，2021ESC指南进行了相关更新。新指南增加了HFmrEF的药物治疗证据，并强调急性心衰的诊断和院内管理，以更好指导临床实践。其中，ARNI在心衰治疗中的地位进一步得到提升，被列为HFrEF的一线治疗药物，尤其是新增了对未接受过ACEI治疗者的起始治疗推荐；此外，ARNI还首次被列入HFmrEF的药物治疗推荐。并且，随着HFpEF适应证在FDA获批，ARNI是唯一一类可以治疗全射血分数心衰的药物。
2021ESC指南预计将于9月正式发表，更多详细内容敬请期待！
参考文献
1. Presented at ESC-HF 2021.
2. Ponikowski P， et al. Eur J Heart Fail.2016; 18(8): 891-975.
3. Velazquez EJ， et al. N Engl J Med. 2019; 380(6): 539-548.
4. Ambrosy A， et al. J Am Coll Cardiol. 2020; 76(9): 1034-1048.
5. Solomon SD， et al. N Engl J Med. 2019; 381(17): 1609-1620.
6. Ntalianis A， et al. Heart Fail Rev. 2021; 1-13.
7. Pascual-Figal D， et al. ESC Heart Fail. 2018; 5(2): 327-336.
8. Seferovic PM， et al. Eur J Heart Fail. 2019; 21(10): 1169-1186.
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