近日，在欧洲心脏病学学会心力衰竭大会（ESC-HF2021）上，公布了最新版《ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》（以下简称“2021ESC指南”）药物治疗更新要点[1]。
引言：近日，在欧洲心脏病学学会心力衰竭大会（ESC-HF2021）上，公布了最新版《ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》（以下简称“2021ESC指南”）药物治疗更新要点[1]。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）地位升级成为心衰治疗一线用药。在中国，ARNI如何夯实一线治疗地位？我国心衰治疗真实情况及ARNI应用现状怎样？本文将带您全面了解。
要点概览
01、2021ESC指南更新：沙库巴曲缬沙坦获HFrEF一线地位推荐，之前未使用过ACEI的患者推荐起始应用ARNI；并首次被推荐用于HFmrEF治疗；强调急性心衰和住院管理。
02、中国真实世界数据：我国心衰患者具有病情重、诊疗不规范、住院率高、住院时间长、治疗药物选择有限等特点。沙库巴曲缬沙坦尤其适合中国国情，显著改善中国患者心功能并降低住院率，减轻了中国心衰治疗的疾病负担。
2021ESC指南ARNI推荐更新要点一览
01、HFrEF一线治疗地位推荐
对于所有HFrEF患者，沙库巴曲缬沙坦可替代ACEI，以降低心衰住院和死亡风险（Ⅰ级推荐，B类证据）[1]。
对于之前未使用过ACEI的HFrEF患者，优先沙库巴曲缬沙坦治疗（Ⅱ级推荐，B类证据）[1]。
2021ESC指南推荐ARNI为射血分数降低的心衰（HFrEF）一线药物，尤其对于之前未使用过ACEI患者的治疗推荐起始应用。PIONEER-HF研究亚组分析证实，对于未接受ACEI治疗的患者，起始沙库巴曲缬沙坦较起始ACEI临床获益更佳，可进一步降低“硬终点”（心血管死亡/心衰再住院）风险[2]。因而，对这类心衰患者，直接起始沙库巴曲缬沙坦，可避免因先起始ACEI再转为ARNI而可能导致的病情延误。
02、HFmrEF治疗首次推荐ARNI
对于HFmrEF患者（NYHA Ⅱ~Ⅳ级），可考虑应用沙库巴曲缬沙坦治疗，以降低心衰住院和死亡风险（Ⅱb级推荐，C类证据）[1]。
这是2021ESC指南首次推荐ARNI用于射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF 41%~49%）治疗。临床上HFmrEF在所有心衰中占比超过1/5，ARNI为该类型心衰人群提供了治疗新选择。
03、住院管理的推荐
建议出院前起始有循证证据支持的口服药物治疗（Ⅰ级推荐，C类证据）[1]。
2021ESC指南强调急性心衰和住院管理，建议住院期间尽早启动优选药物方案。PIONEER-HF和TRANSITION研究一致证实，住院早期起始沙库巴曲缬沙坦安全有效[3，4]。
中国真实世界数据夯实ARNI一线地位
01、中国真实世界心衰患者特点
最新调查显示，我国现有心衰患者约890万[5]。心衰具有患病率高、病死率高、再住院率高等特点，而我国心衰疾病负担尤为沉重，由于重视不足、诊疗不规范等因素，很多心衰患者就诊时已发展至中晚期，病情较严重，给临床治疗带来巨大挑战。
REPRESENT-HF研究是一项回顾性、非干预性、基于心衰中心数据库的中国心衰患者的大样本真实世界研究，共纳入84 787例心衰患者。结果显示，根据中国心衰指南分类及诊断标准，在所有心衰人群中，HFrEF占36%，HFmrEF占23%，射血分数保留的心衰（HFpEF）占41%（图1）[6]。2020中国心衰质控报告（n=34 938）的数据与之类似，HFrEF、HFmrEF、HFpEF分别占比40.2%、21.8%和38.0%[5]。
图1. REPRESENT-HF研究：中国真实世界中各类型心衰比例
REPRESENT-HF研究还显示，中国HFrEF患者合并症多样，合并高血压、心肌梗死、糖尿病、心房颤动/扑动的比例高；且疾病预后差，较HFpEF患者生活质量更差、死亡率更高[6]。
值得注意的是，慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗，死亡率和再住院率居高不下。心衰中心数据显示，中国心衰患者1年内再住院率高达69%[7]。2017年中国首个心衰注册研究（China-HF）显示，住院患者中位住院时间10天，院内死亡率4.1%，而在住院期间和出院时，对于指南推荐的心衰药物使用率远低于其他发达国家[8]。我国心衰疾病负担重，住院率高、住院时间长，亟需能降低住院率、缩减住院时间的优化治疗方案。
此外，HFrEF治疗虽存在挑战，但至少有较多药物可用，而HFmrEF和HFpEF的治疗更为受限。LVEF>40%人群在心衰患者中占60%以上，但药物治疗少甚至缺乏，这部分心衰人群仍存在巨大的治疗需求未被满足。在2021ESC指南更新之前，HFmrEF除了利尿剂外，无其他药物治疗推荐，ARNI被首次推荐用于HFmrEF治疗，或为我国今后临床实践指明了一条新的道路。
综上，我国心衰患者具有病情重、诊疗不规范、住院率高、住院时间长、治疗药物选择有限等特点。
02、中国第一项ARNI多中心真实世界研究
Reality-HF研究作为中国第一项ARNI真实世界研究，揭示了ARNI在临床实践中的治疗模式和效果[9]。这是一项干预性、回顾性、病历回顾研究，共纳入983例接受沙库巴曲缬沙坦治疗的HFrEF患者。该真实世界研究进一步验证了PARADIGM-HF等临床试验的结果，证实中国HFrEF患者尽早应用ARNI治疗可带来心功能改善、降低住院率等早期获益。主要结果包括：
改善心功能，广泛获益：沙库巴曲缬沙坦治疗快速、显著、持续改善心功能分级、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）等指标，且无论HFrEF患者病因/合并症如何，或既往是否使用ACEI/ARB，沙库巴曲缬沙坦均可带来广泛获益。
改善住院管理，降低住院率：ARNI治疗之前发生至少1次住院的患者比例达75.6%，这与中国心衰中心数据（住院率69%）相吻合，而沙库巴曲缬沙坦治疗6个月之后，总住院率降至37.4%，较基线相对降低约50%（图2），且住院天数缩短至9天；研究期间再住院率仅8.2%，大大降低疾病负担。亚组分析显示，随访6个月期间，无论ARNI基线剂量及滴定模式如何，患者住院率均呈下降趋势。
图2. Reality-HF研究：沙库巴曲缬沙坦治疗降低住院率
该研究来自沙库巴曲缬沙坦中国获批后第一批患者的临床研究数据，研究提示在院内起始并积极滴定至高剂量200 mg bid，可使患者临床获益更多，包括NT-proBNP和LVEF改善更明显等。
总结
2021ESC指南推荐ARNI可用于HFrEF一线治疗，并推荐可优先于ACEI使用，中国真实世界数据夯实了ARNI一线地位。中国实践表明，沙库巴曲缬沙坦是适合中国国情的心衰治疗药物。ARNI作为一线用药，基于大量中国实践证据特别是改善住院管理和预后，获益优势明显，临床规范化使用应及早起始治疗并坚持长期维持，以使患者获益最佳化。
ARNI已获得2021ESC指南推荐可用于HFmrEF治疗，被FDA批准用于HFpEF治疗，成为唯一一类可治疗全射血分数心衰的药物。预期在未来，ARNI在中国心衰治疗中的前景将更为广阔，让我们拭目以待。
参考文献
1.Presented at ESC-HF 2021.
2.Ambrosy A， et al. J Am Coll Cardiol. 2020; 76(9): 1034-1048.
3.Velazquez EJ， et al. N Engl J Med. 2019; 380(6): 539-548.
4.Pascual-Figal D， et al. ESC Heart Fail. 2018; 5(2): 327-336.
5.中华心力衰竭和心肌病杂志. 2020; 4(4): 237-249.
6.REPRESENT-HF study. Data on file.
7.http://www.oxfordhealthpolicyforum.org/AHFreport.Accessed February 18， 2015.
8.Zhang Y， et al. J Card Fail. 2017; 23(12): 868-875.
9.Reality-HF study. Data on file.
京公网安备 11010502033353号