编者按：著名的假手术对照试验---Symplicity HTN-3未得到阳性结果[经导管双侧肾动脉消融对顽固性高血压疗效存疑（SYMPLICITY HTN-3研究）]，使得肾动脉去交感神经消融术（RDN）在顽固性高血压的治疗中备受质疑。2年左右时间，各国指南开始修正，将RDN移出指南。近日，美国心血管造影和介入学会（SCAI）和美国国家肾脏基金会（NKF）专家组分析了当前的研究证据，发表专家共识并指出， RDN治疗难治性高血压有效且安全。曾被打入冷宫的RDN接下来将何去何从？

 

 

 

 

 

    尽管药物治疗有效，但高血压仍然是全球主要的死亡和致残原因，并且血压 (BP) 控制率不是适度下降，就是停滞不前。例如，仅在美国，就有超过一半的高血压患者，即意味着超过 2900 万人没有达到指南指导的血压目标。虽然背后的原因是多方面的，但患者不依从、医生的惰性以及缺乏社会支持、抑郁症和复杂的多种药物治疗等障碍是导致血压目标未能实现的主要原因。

 

    RDN是通过应用射频能量、超声能量或在血管周围空间注射酒精来中断传入和传出肾交感神经的活动，减少交感神经系统对肾血管阻力、肾素释放和钠重吸收的影响，这些影响与高血压的维持和进展相关。

 

    在一系列探索性试验之后，2014年的SYMPLICITY-3 HTN研究的中性结果削弱了人们对RDN疗效的热情，研究证明了RDN的安全性，但与对照组相比并未显著降低血压。由于对RDN潜在获益的关注，以及在实施、程序技术和研究人群方面的经验教训，新一代随机、假对照试验（SPYRAL HTN-OFF MED、SPYRAL HTN-ON MED、 SPYRAL HTN-OFF MED PIVOTAL、RADIANCE-HTN SOLO 和 RADIANCE-HTN TRIO）也已经开展。尽管手术技术各不相同，但这些试验表明，无论是否使用抗高血压药物，使用RDN均能一致且具有临床意义的降低动态血压和诊室血压。总之，这些研究重新激发了人们对基于设备的高血压疗法的兴趣。

 

 

    RDN虽然被列为最新的ESC/ESH高血压指南中的一种治疗选择，但它在美国仍是一项研究性技术。在这样的背景下，考虑到该技术的潜力，我们需要解决有关RDN作为除药物治疗和生活方式干预之外的治疗选择的可能会出现的问题。需要进行多维度评估，并考虑影响高血压控制不佳的当前因素、医疗保健利益相关者，重要的还有患者的偏好。

 

 

    高血压指南的精确定义和术语各不相同。ACC/AHA 2017 建议BP ≥ 120/80 mm Hg 为“升高”，≥ 130/80 为“1 级高血压”；而 ESC/ESH 文件将 BP＜130/80 mm Hg归类为正常。差异更多在于程度而不是种类，在实践中，人们普遍认为BP处于 130-140/80 mm Hg的范围是可以接受的。然而，各个指南并未一致地定义目标。

 

    不管定义如何，大量数据表明这些目标在常规临床实践中未能实现。在美国，近60%的高血压患者目前没有达到高血压控制目标，而这与治疗无关。尽管 2014年处方药的控制率接近70%，但此后一直在下降（图1）。

 

 

图1 美国高血压控制率 (BP < 140/90 mm Hg)

 

    尽管药物治疗的有效性在药物类别之间和内部各不相同，但缺乏有效药物并不是主要问题。几个原因可能解释了持续低控制率，如长期以来医生的惰性、完全或部分不遵守治疗方案、避免生活方式和饮食改变（例如，锻炼、减肥、改变盐分和酒精摄入量）、高血压的基本无症状性质等。

 

    专家组认为目标范围内时间（TTR）是高血压临床试验中的一个可能终点。然而，尽管TTR似乎对结果很重要，但在临床实践中，测量和调整该参数超出了大多数初级保健医生的资源范围，因此需要进一步的评估和标准化的评估方法。

 

    专家组还对任何降压治疗都能“显著降低血压”这一问题进行了讨论，一致认为该术语不容易定义。这不是设置收缩压或舒张压降低的绝对阈值的问题，而是“有意义的”降低应考虑患者风险。在基线心血管风险较高或基线血压较高的患者中，即使血压仅适度降低（5～10 mm Hg SBP），总体心血管和肾脏风险的绝对降低也可能是显著的。临床上有意义的血压降低也可能因人的起始血压、风险状况和正在实施的特定治疗而异，从而导致对获益与风险的复杂评估。在评估患者是否适合RDN时，考虑个体风险将非常重要。

 

    专家组认为特意制定一个高度依赖于起点和患者状况的绝对参数是没有帮助的。至少已经观察到RDN降低诊室收缩压，并且专家组一致认为，没有理由表明RDN实现的血压降低不会有与药物治疗观察到的结果相似的获益。除了血压降低的幅度之外，还必须考虑降压药的稳定或减少以及患者报告的生活质量 (QoL)的变化。

 

 

    众所周知，SBP高于140 mm Hg的个体需要降血压。对于心血管风险升高的患者，达到<130 mm Hg是一个广泛接受的治疗目标。

 

    获得护理、值得信赖的医疗保健提供者、跨学科合作以及有效且易于遵循的治疗方案都是实现更好的血压控制所必需的。

 

    TTR应被视为未来临床试验的重要研究终点。然而，在目前的临床实践中它仍然是不切实际的措施。

 

    目前，对于什么是构成“临床上有意义的”血压降低还没有一般定义，因为它取决于初始血压水平和基线风险。

 

    治疗决策应考虑个体患者的风险。

 

    除了通过干预实现的血压降低幅度之外，还必须考虑血压药物的稳定或减少以及患者报告的QoL的变化。

 

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    多学科评估和治疗决策的共识

 

    许多血压不受控制的患者并不是真正的顽固性高血压。除非患者符合 AHA对顽固性高血压的定义，否则应首选术语“不受控制的高血压”。

 

    大多数高血压管理不需要高血压专家。

 

    继发性原因的检查应仅限于真正顽固性高血压患者或具有潜在病因体征或症状的患者，而不需要对每个不受控制的患者进行。

 

    在评估真正难治性高血压患者时，应优先检测自主醛固酮分泌。

 

    高血压管理需要在初级保健医生、高级实践提供者和其他护理人员的教育和培训中扮演更重要的角色。建议制定高血压治疗和强化方案以设定和实现血压目标。

 

    患者需要更密切地参与治疗和血压控制过程。考虑患者的偏好对于最大限度地遵守抗高血压治疗计划很重要。

 

    需要开发用于治疗高血压的，基于药物和设备的特定的患者报告的结果测量（PROM）模型。

 

 

    新一代随机、假手术对照试验经过修改设计和实施，已经证明高血压患者在RDN后血压显著降低，无论是在有还是没有抗高血压药物治疗的情况下（图2）。

 

 

图2 与关键试验中的假手术相比，使用 RDN 降低 SBP

 

    这些试验的观察结果一致显示，与对照组相比，RDN使昼夜血压持久下降。这些发现不仅消除了患者依从性低的问题，以及与药物治疗的药代动力学特征和给药方案相关的限制，对于BP表型具有特别高风险的个体（例如，夜间和/或清晨高血压）可能获益更高。

 

    在血压降低的同时，一些分析也支持RDN与减少抗高血压药物之间的关联。RDN 后药物变化的长期影响是专家组共同关注的。考虑到药物治疗、患者生活方式和健康状况的变化，对降压持续性的评估被认为是一种难以确定的衡量标准。迄今为止，最大的证据来自 Global Symplicity Registry，这是一项针对 RDN 的调查，涉及大量未经选择的未控制高血压患者群体。通过3年的随访，RDN 与诊室血压和动态血压的持续显著降低相关，而与药物负担的增加无关。

 

    不同风险和合并症患者的血压降低是否一致是正在进行的调查的重点。在 Global Symplicity Registry 中，在具有不同心血管风险和合并症的患者中观察到RDN后血压降低幅度相似。尽管RDN研究尚未设计用于比较长期预后，但对现有随机试验的荟萃分析表明，RDN与血压降低相关，至少与单药、双药联合的血压降低相似。

 

    关于RDN的安全性，迄今为止的研究尚未发现任何与设备或手术相关的意外风险。随机试验并未证明血管并发症、肾功能下降或肾动脉狭窄的风险增加。在讨论肾脏安全性时，专家组指出，尽管血压降低10 mmHg可能会增加肌酐水平，但在试验和注册数据中并没有对肾功能产生明显负面影响。鉴于目前的证据，关于长期安全性和有效性的不确定性仍然存在。大多数当前可用的信息来自Global Symplicity Registry，在设计上具有一定局限性，如缺乏比较组、未测量的混杂因素和选择偏倚的可能性。

 

    最后，与药物治疗一样，个体对RDN的反应各不相同，关于如何测量反应和哪些标志物可以预测反应的问题正在深入研究。

 

 

    RDN治疗不受控制的高血压的疗效在有和没有药物的假对照、随机试验中得到一致证明。

 

    当前证据表明，RDN使昼夜血压持久下降，增加血压稳定性和血压在目标范围内时间（TTR）。

 

    随机试验和注册都支持 RDN的早期和晚期安全性。

 

    RDN不仅与血压的改善有关，而且与药物数量和/或剂量的减少有关。

 

    尽管数据表明，RDN后血压降低的长期持久性，目前仍需长期监测以了解其对预后的影响

 

    需要确定临床上有用的、可靠的RDN反应性预测因素。

 

 

 

    目前RDN的研究主要局限于血压未控制的患者。然而，随着越来越多的数据可用，最合适的候选者的临床特征正在逐步明确。专家组称，若RDN获得批准，RDN在高血压管理中可能会发挥更大的作用，而不仅仅针对最棘手的血压未控制患者。在考虑将RDN作为高血压药物的替代方案时，必须比较获益和风险。（表1）。

 

表 1. 对于未控制的高血压，药物治疗与RDN的考虑因素

 

 

 

    并提出了哪些患者可以考虑接受RDN：

 

    尽管采用了基于指南的降压药物，但仍存在持续不受控制的高血压，并在对生活方式的改变和药物处方提出建议时考虑到个体患者的情况。

 

    经动态血压监测和家庭血压监测确诊高血压。

 

    排除继发性高血压。

 

    优先治疗心血管风险升高的患者，可能有已确定的 CV 事件或器官损伤。

 

    共同决策：应与患者沟通RDN的风险/益处，同时考虑患者偏好和替代治疗方法的风险/益处。

 

    最好有超过1名具有适当专业背景的医疗保健提供者的认可，包括心脏病学、肾病学和内科。

 

    一位经验丰富的介入专家来执行，具有一定的成像、介入技术和设备。

 

    将RDN纳入共识

 

    考虑RDN的标准应考虑高血压的严重程度、合并症、患者偏好和医疗保健团队。

 

    围绕基于设备的高血压干预措施的护理实施同样应考虑患者的偏好和自我报告的健康状况。

 

    患者偏好与提供者推荐的RDN等疗法之间的不一致需要进一步探索。

 

    未控制的高血压的报销将对患者的护理产生重大影响，影响研究计划，并对报销产生影响。

 

 

    RDN的有效性和安全性已达成广泛共识。如果该疗法在美国获得批准，有可能对公共健康产生重大影响，以解决不受控制的高血压。但也存在挑战，需要确定合适的患者，并建立跨学科的转诊网络。尽管目前RDN仍然是一种研究性疗法，但应开展研究努力解决更多悬而未决的问题，以为患者提供最好的选择，在临床实践中发挥RDN的潜在作用。