编者按：高血压和冠心病是我国面临的重要公共卫生问题，严重威胁人类健康。随着公众健康意识的提高和治疗手段的推陈出新，心血管疾病领域的治疗理念也在不断更新，降压同时关注心脏重构，改善心血管事件结局，对于高血压合并冠心病的患者具有重要意义。现阶段是否有一些多靶点、多作用机制的创新药物，在降压同时可以保护血管、逆转重构、最终延缓以至避免心血管事件发生？我们特邀武汉大学人民医院江洪教授就该话题进行探讨。

 

　　一、高血压合并冠心病：降压达标基础之上，逆转重构助力降低死亡风险

 

　　《中国心血管健康与疾病报告2019》指出，我国高血压患者约2.45亿。2020年全球疾病负担调查显示，我国冠心病患者人数高达2278万。高血压与冠心病常常共存，我国现有高血压合并冠心病患者数约1500万。高血压、高血糖、高血脂及高体质指数（BMI）是心血管疾病常见的危险因素，其中，影响冠心病预后的各因素中，高血压居首位，分别占男性和女性死因的48%和45%。首先，高血压合并冠心病患者的左室重构程度更严重，有心脏超声相关领域的研究显示[1]，两病共存的患者左室重构指数（LVRI）比单纯冠心病患者高34%，而左室重构使患者心血管死亡/心衰住院风险增加152%。其次，高血压还会促进阶段性血管扩张、血管平滑肌细胞死亡、内皮细胞损伤、血管通透性增加，以上综合作用导致动脉粥样硬化发生及进展，从而加重冠心病病程。因此，有效控制血压是冠心病死亡降低的重要原因，有数据显示[2，3]，血压降低对于冠心病死亡率降低的贡献可达20%。然而，目前临床面临的巨大挑战是即使接受常规药物治疗，高血压患者血压达标率仍不高，且仍存在较高的左室重构率，死亡风险仍然很高。如何同时满足降压和逆转重构双重治疗需求？临床医生非常期待新的治疗药物的出现。

 

 

　　二、 沙库巴曲缬沙坦独特作用机制实现血管保护和卓越降压疗效

 

　　血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦优于传统肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）拮抗剂，通过增强利钠肽系统以及神经内分泌机制（抑制RAAS及交感神经系统活性）在控制血压、逆转心脏重构、降低心血管事件方面均具有丰富证据。利钠肽系统在扩张血管和抑制心脏重构方面可以发挥保护效应：利钠肽作用于血管平滑肌细胞，可以扩张血管；作用于心肌成纤维细胞及内皮细胞，可抑制心肌成纤维细胞增殖和肥大，抑制巨噬细胞浸润、胶原合成以及促炎性趋化因子，舒张冠状动脉，缩小梗死面积，从而抑制心脏重构。一些临床前研究探索了ARNI的血管保护作用，与缬沙坦组相比，沙库巴曲缬沙坦组对动脉硬化的改善作用更强。在实验小鼠的预防性治疗方案的比较研究中证实[4]，口服沙库巴曲缬沙坦在降低血压的同时，可以显著改善颈动脉内膜和中膜层，两者强相关（R2=0.37，P=0.0096）。

 

 

　　除了以上血管保护作用外，由于沙库巴曲缬沙坦具有强效降压、24小时平稳降压尤其是控制夜间血压方面的卓越疗效，2021年6月沙库巴曲缬沙坦作为降压药物在我国重磅上市。在一项入组1438例亚洲轻中度原发性高血压患者（中国为主，占85%）的多中心、随机、双盲、阳性对照、平行研究[5]中证实，沙库巴曲缬沙坦对于收缩压（SBP）最大降幅可达21 mm Hg，降幅优于奥美沙坦。PARAMETER研究[6]纳入454例高血压患者，随机口服沙库巴曲缬沙坦200 mg/d或奥美沙坦20 mg/d治疗，4周后调整剂量，共治疗12周，研究发现与奥美沙坦相比，沙库巴曲缬沙坦夜间血压降低更明显。

 

 

　　在今年美国心脏病学会年会（ACC2021）上发布的首个比较ARNI与传统5大类降压药降压疗效的网状Meta分析[7]中，比较了沙库巴曲缬沙坦200 mg与5大类常用降压药即血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂（βB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂的常规剂量的降压效应，该分析纳入了64项随机对照试验，降压8周的结果显示：沙库巴曲缬沙坦200 mg降低SBP和脉压（PP）（包括诊室、24小时动态、白天、夜间）疗效优于5大类降压药。

 

 

　　三、沙库巴曲缬沙坦逆转重构并降低心血管事件风险，为心血管事件链全程保驾护航

 

　　心脏重构贯穿心血管事件链全程，增加了患者远期终点事件发生风险。在逆转心脏重构方面，沙库巴曲缬沙坦强有力的临床证据通过EVALUATE-HF研究和PROVE-HF研究得到验证。EVALUATE-HF研究纳入85个中心464例射血分数减低的心衰（HFrEF）患者，使用ARNI治疗3个月即快速起效，对于左室舒张末期容积指数（LVEDVi）和左室收缩末期容积指数（LVESVi）的改善显著优于依那普利。PROVE-HF研究纳入794例HFrEF患者并随访52周，ARNI治疗12个月时LVEDVi和LVESVi较基线均显著改善。在PARADIGM-HF研究的一项亚组分析中发现，沙库巴曲缬沙坦较依那普利显著降低冠状动脉复合终点（心血管死亡、非致死性心肌梗死、不稳定型心绞痛、其他心绞痛住院或冠状动脉血运重建）风险达17%。

 

 

　　四、小结

 

　　高血压合并冠心病危害严重，现有治疗方案存在局限，需要更全面的干预策略——不仅仅是降压达标，更要逆转重构和降低死亡风险。沙库巴曲缬沙坦作为一种降压药物，具有强效降压的同时实现24小时平稳降压和改善夜间血压的特点，同时由于其独特作用机制可以实现血管保护和逆转重构双重作用，最终降低心血管疾病患者终点事件风险，在心血管事件链全程提供卓越保护，使得高血压合并冠心病的治疗有更多选择，未来大有可为。

 

　　参考文献

 

　　1. Chen M， et al. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2009; 29(1): 122-126.

　　2. Ford ES， et al. N Engl J Med. 2007; 356(23): 2388-2398.

　　3. Lackland DT， et al. Stroke. 2014; 45(1): 315-353.

　　4. Korshunov VA， et al. Br J Pharmacol. 2019; 176(15): 2795-2807.

　　5. Huo Y， et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2019; 21(1): 67-76.

　　6. Williams B， et al. Hypertension. 2017; 69(3): 411-420.

　　7. Ge JB， et al. Presented at ACC 2021.

 

　　专家简介

 

　　江洪，医学博士、二级教授、主任医师，博士生导师；武汉大学人民医院内科主任、心血管内科主任；全国著名心脏病学专家；湖北省重点学科带头人、跨世纪学科带头人、珞珈杰出学者，湖北省医学领军人才，国务院政府特殊津贴专家。获湖北省首届百佳医生、赛特勒中国医师年度奖、全国省级综合性医院优秀医生、中华医学会心电生理与起搏分会心房颤动基础和临床研究杰出贡献奖等荣誉称号。

 

　　现任中华医学会心血管病学分会常务委员，中华医学会心血管病学分会心血管急重症学组组长，中华医学会心电生理与起搏分会常务委员，中国生物医学工程学会心律学分会副主委，湖北省医学会心血管病分会主任委员，湖北省医学会内科学分会副主委。

 

　　担任《中国心脏起搏与心电生理杂志》副主编，《医学参考报》副主编，《中华心律失常杂志》常务编委，《中国介入心脏病学杂志》《临床心电学杂志》《湖北省临床医学杂志》《临床内科杂志》《心血管病学进展》等编委，武汉大学学术委员会委员，受邀担任International Journal of Cardiology、Journal of Electrocardiology杂志特约审稿人。