编者按：2021年11月13日，来自塞尔维亚的Marko Banovic教授，在AHA线上会议进行了《外科主动脉瓣置换与保守治疗：无症状严重主动脉瓣狭窄患者，即AVATAR试验》演讲，《国际循环》特邀国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院吴永健教授团队对此进行详细解读。

 

 

　　研究背景

 

　　有症状严重主动脉瓣狭窄（AS）患者行外科主动脉瓣置换（SAVR）指南推荐为I级适应证。然而，对于严重AS而左心室功能正常的无症状患者是否应早期行SAVR仍存在争议。

 

　　研究目的

 

　　评估严重AS且左心室射血分数正常的无症状患者早期SAVR的安全性和有效性。

 

　　研究设计

 

　　AVATAR试验为一项医师发起、前瞻性、国际性、多中心（多国）、随机、对照、事件驱动的临床试验。

 

　　研究人群：严重AS诊断标准（瓣口面积≤1cm2伴随主动脉峰值流速>4 m/s或平均跨瓣压差≥40mmHg）且左室功能正常（EF>50%），且运动测试阴性患者。

 

　　主要假设：与遵循指南的保守策略相比，早期SAVR将减少主要复合终点，包括全因死亡、急性心肌梗死、卒中或因心力衰竭而计划外住院。

 

　　主要终点：复合终点包括全因死亡、急性心梗、脑卒中或心衰再住院。

 

　　次要终点：30天死亡率、大出血、血栓栓塞、反复MACE（主要心血管不良事件）。

 

图1.研究流程图

 

　　研究结果

 

　　2015年6月至2020年9月，157例患者（平均年龄为67岁，57%为男性）被分配到早期手术组（n=78）或保守治疗组（n=79），随访于2021年5月完成，中位随访时间为32个月。早期手术组中最终有72名患者（92.3%）接受SAVR。随访结果显示，早期手术组随访28个月，保守治疗组随访35个月，共发生39个不良事件。

 

　　研究结果显示随机选择保守治疗策略患者的主要复合终点发生率显著较高（保守治疗26 个vs早期手术组13个，HR 0.46，95%可信区间0.23~0.90，P=0.02）。

 

表1.主要终点与次要终点的比较

 

　　与早期手术组相比，保守治疗组免于心衰或全因死亡病例发生率也显著降低（HR 0.40，95%可信区间 0.19~0.84，P=0.013）。保守治疗比早期SAVR的心衰再住院率高（图2）。

 

图2.心衰再住院发生率生存曲线的比较

 

　　保守治疗比早期SAVR的死亡率高（图3）。

 

图3.全因死亡率生存曲线的比较

 

　　保守治疗比早期SAVR的主要心血管不良事件发生率高（图4）。

 

图4.主要心血管不良事件发生率的比较

 

　　研究结论

 

　　AVATAR研究提示：无症状严重AS患者，与保守治疗相比，早期SAVR降低了全因死亡、急性心肌梗死、卒中或因心力衰竭计划外住院的主要复合终点。无症状严重AS患者，早期接受主动脉瓣置换术可降低手术及心血管病风险。

 

　　研究解读

 

　　本研究针对无症状重度主动脉瓣狭窄是否需尽早积极手术干预而设计。面对的是患者数量巨大的隐匿AS人群，该人群可随着时间的推移发展为症状性严重主动脉瓣狭窄，且届时保守治疗效果不佳，部分患者可出现心衰及其他合并症，一定程度上增加外科干预风险。

 

　　本研究针对严格入选无症状且心功能良好的重度AS患者，通过随机分配，对患者采取早期SAVR治疗或保守治疗，两组患者通过中长期随访显示保守治疗组死亡率、心衰发生率以及主要心血管不良事件发生率均高于早期SAVR治疗组。

 

　　研究结果提示严重主动脉瓣狭窄即使没有症状，早期治疗也可获益，与既往RECOVERY研究结果近似，或可推进AS治疗窗口前移，使得病人获得更大利益。但该研究整体样本量偏少，仍需积累循证医学证据和临床经验。而对于目前无症状患者更易接受的微创经导管主动脉瓣置换（TAVR）与保守治疗，以及针对无症状AS患者TAVR与SAVR的比较则期待后续研究的开展。

 

　　专家简介

 

 

　　吴永健 北京协和医学院长聘教授、博士研究生导师。中国医学科学院阜外医院心血管内科主任医师，冠心病中心主任、结构性心脏病中心副主任、冠心病二病区病区主任。阜外医院学术委员会委员。兼任厦门市中医院心内科主任、北京第一康复医院心肺康复中心主任。现任中华医学会心血管病分会委员、动脉粥样硬化及冠心病学组副组长，中国医师协会心血管病分会常委、结构性心脏病学组组长。北京医学会心血管病分会副主任委员兼结构心脏病学组组长。中国康复学会心脏介入与康复分会候任主委、世界中医药协会联合会心脏康复分会主委。欧洲心脏病学会委员（FESC）、美国血管造影与介入学会委员（FSCAI）、美国心脏病学院委员（FACC）。《中华心血管病杂志》、《中国循环杂志》、《中国介入心脏病杂志》编委。

 

 

　　王墨扬 中国医学科学院阜外医院，副主任医师，医学硕士，国家心血管病中心结构性心脏病青年委员会委员，亚太结构性心脏病青年俱乐部会员，中华医学会北京分会心血管病委员会委员，中华医学会北京分会心血管病委员会结构学组委员。

 

 

　　陈阳，国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院，北京协和医学院博士，师从阜外医院吴永健教授，主要研究方向为结构性心脏病的影像学评估及瓣膜病介入治疗。跟随国内经导管主动脉瓣置入术（TAVR）开拓者吴永健教授，开展主动脉瓣狭窄和主动脉瓣反流患者的TAVR治疗。迄今为止跟随吴永健教授团队已完成200余例TAVR，在TAVR术前影像学评估、手术技巧及操作，术后管理等方面经验丰富。参与吴永健教授的国家“十三五”项目的部分课题及多个新型瓣膜的临床试验，并多次在国内会议上发言。2021年5月22日，荣获中国结构周-楚天论坛首届“伴影随行”影像读图大赛嘉年华的第一名。2021年10月16日，荣获AP-SHD·中国结构周·VitaFlow菁英赛一等奖。硕士阶段跟从阜外医院蒋雄京教授，从事顽固性高血压及外周血管介入治疗，跟随蒋雄京教授团队完成约1500例外周动脉介入手术，具有丰富的外周血管介入经验。目前已发表第一作者的中英文临床科研文章10余篇。